Nell’uso quotidiano, con “botox” si indicano spesso le iniezioni di diversi preparati a base di tossina botulinica. In realtà, Botox è il nome commerciale di uno specifico farmaco, onabotulinumtoxinA, mentre la botulinoterapia è il metodo in cui si utilizzano tossine botuliniche. In medicina estetica, l’importanza principale riguarda i preparati di tossina botulinica di tipo A.

Il loro bersaglio non è la ruga in sé, ma la trasmissione neuromuscolare. Il farmaco riduce temporaneamente l’attività del muscolo selezionato, perciò il risultato più prevedibile si ottiene nelle aree in cui i cambiamenti sono direttamente legati alla mimica facciale. Perdita di volume, cedimento dei tessuti, fotodanneggiamento o una piega statica profonda hanno altri meccanismi e non possono essere corretti soltanto indebolendo un muscolo.

Quando si pianifica una botulinoterapia, non è importante quanti solchi si vogliono eliminare. Contano la causa della loro comparsa, il funzionamento dei muscoli a riposo e in movimento, la posizione di sopracciglia e palpebre, l’asimmetria di partenza, le caratteristiche anatomiche e quanto intensa debba essere la correzione per quella specifica persona.

In questo articolo facciamo più volte riferimento ai dati di BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA), poiché per questo farmaco è disponibile una documentazione clinica e regolatoria pubblica dettagliata. Nelle istruzioni statunitensi della FDA sono riportati i dati degli studi clinici per specifiche aree estetiche, gli schemi di somministrazione registrati, i dosaggi e la frequenza delle reazioni avverse. Per questo motivo BOTOX Cosmetic viene qui utilizzato come esempio ben documentato, e non come standard per tutti i preparati di tossina botulinica. Le sue dosi, unità e schemi non possono essere trasferiti automaticamente ad altri farmaci.

Come funziona la tossina botulinica

Affinché un muscolo scheletrico si contragga, la terminazione nervosa deve rilasciare acetilcolina nella sinapsi neuromuscolare. La tossina botulinica di tipo A interrompe proprio questa fase della trasmissione del segnale: all’interno della terminazione nervosa presinaptica scinde la proteina SNAP-25, necessaria per il rilascio dell’acetilcolina. Di conseguenza, alle fibre muscolari arriva un segnale più debole e il muscolo si contrae in modo meno attivo.

Questo effetto viene definito denervazione chimica locale parziale. Non si tratta di una “immobilizzazione” meccanica del muscolo né della sua esclusione permanente dal lavoro. La trasmissione neuromuscolare si ripristina gradualmente, perciò l’azione della tossina botulinica è limitata nel tempo.

Sul viso il risultato dipende anche dal rapporto di forze tra muscoli diversi, che possono agire in direzioni opposte. La posizione delle sopracciglia e il tipo di mimica dipendono da questo equilibrio. Il frontalis solleva le sopracciglia. Il corrugator supercilii sposta la loro parte mediale verso il basso e verso il centro, il procerus tira verso il basso la porzione mediale delle sopracciglia, mentre l’orbicularis oculi partecipa all’abbassamento del sopracciglio, soprattutto della sua parte laterale. Allo stesso tempo, la contrazione di questi muscoli forma le tipiche linee mimiche: orizzontali sulla fronte, verticali nella glabella e rughe laterali intorno agli occhi.

L’indebolimento di un singolo muscolo può modificare le rughe sovrastanti e al tempo stesso l’equilibrio dell’intero sistema. Questo si vede particolarmente bene con il frontalis. In alcune persone questo muscolo lavora attivamente anche nell’espressione abituale del viso: la persona solleva inconsciamente le sopracciglia, per esempio compensando la loro posizione bassa o la ridondanza dei tessuti della palpebra superiore. Se in una situazione del genere il frontalis viene indebolito eccessivamente, le sopracciglia possono abbassarsi e la parte superiore del viso apparirà più pesante. Questo non è la stessa cosa della vera ptosi della palpebra superiore: cambia soprattutto la posizione del sopracciglio e dei tessuti sopra di esso.

In un’altra persona, le sopracciglia a riposo possono non dipendere in modo così marcato dall’attività costante del frontalis, e il muscolo stesso può attivarsi soprattutto quando la persona alza le sopracciglia. In questo caso, una moderata riduzione della sua attività può anzitutto diminuire l’ampiezza del movimento e l’intensità delle linee orizzontali, mentre il cambiamento della posizione delle sopracciglia a riposo sarà meno evidente. Contano anche l’altezza della fronte, la forma e la posizione iniziale delle sopracciglia, la distribuzione dell’attività del frontalis stesso e la forza dei muscoli che tirano le sopracciglia verso il basso. Proprio per questo lo stesso “schema per la fronte” può dare risultati diversi in persone diverse.

Questa interazione viene considerata anche negli schemi terapeutici standardizzati. Nelle istruzioni statunitensi di BOTOX Cosmetic, si raccomanda di correggere le linee orizzontali della fronte insieme alla regione glabellare per ridurre il rischio di ptosi del sopracciglio. Dal punto di vista anatomico, questo schema tiene conto dell’azione opposta dei muscoli: indebolendo il frontalis, che solleva il sopracciglio, si riduce contemporaneamente l’attività di una parte dei muscoli glabellari che lo tirano verso il basso. Nella scelta dei punti di iniezione, le istruzioni richiedono inoltre di considerare la dimensione della fronte e la distribuzione dell’attività del frontalis. Questo è un esempio chiaro del perché il risultato della botulinoterapia sia determinato dall’anatomia funzionale di un viso specifico, e non dalla sola dose del farmaco.

Cosa si può e cosa non si può correggere con la tossina botulinica

Il compito principale della botulinoterapia è la correzione delle rughe dinamiche, che compaiono o diventano molto più evidenti quando si corruga la fronte, si sollevano le sopracciglia, si socchiudono gli occhi o si sorride. Se si riduce la forza della contrazione corrispondente, la pelle sopra il muscolo si piega meno.

Con le linee statiche la situazione è più complessa. Se una ruga rimane già visibile a riposo, è sostenuta sia dai movimenti ripetuti del muscolo sia dai cambiamenti della pelle stessa. Ridurre la piegatura ripetuta può rendere la linea meno marcata, ma una ruga statica profonda non è tenuta a scomparire neppure dopo una botulinoterapia ben eseguita.

  • Glabella. I principali bersagli sono il corrugator supercilii e il procerus. L’indebolimento della loro attività riduce l’intensità delle linee durante l’accigliamento. Se il solco glabellare è profondamente fissato nella pelle ed è ben visibile anche senza mimica, il risultato può essere incompleto.
  • Fronte. Le linee orizzontali sono legate soprattutto all’attività del frontalis. Ma questo stesso muscolo solleva le sopracciglia, quindi qui è particolarmente importante valutarne la posizione iniziale e capire se la persona non stia usando il muscolo frontale per un sollevamento compensatorio costante delle sopracciglia.
  • Regione laterale intorno agli occhi. Le “zampe di gallina” sono legate all’attività della porzione laterale dell’orbicularis oculi durante lo strizzare gli occhi e il sorriso. La tossina botulinica agisce sulla componente muscolare di queste linee, ma non elimina il fotodanneggiamento, la perdita di elasticità o tutte le piccole rughe cutanee intorno agli occhi.
  • Platisma. La sua contrazione può formare bande verticali sul collo e influenzare il contorno della mandibola. Dal 2024, la correzione delle bande platismatiche moderate e marcate rientra nelle indicazioni estetiche registrate di BOTOX Cosmetic negli Stati Uniti.
  • Altre aree. Nella pratica, la tossina botulinica viene utilizzata anche per singoli obiettivi nel terzo inferiore del viso, nella regione del mento, intorno alla bocca, nei muscoli masticatori e in altri gruppi muscolari. Tuttavia, lo status registrativo di una tecnica specifica dipende dal farmaco e dal Paese, e una parte degli impieghi estetici diffusi rimane off-label.

Esistono anche tipi di cambiamenti legati all’età fondamentalmente diversi. La tossina botulinica non ripristina il volume perduto, non crea supporto strutturale, non riporta i compartimenti adiposi nella loro posizione iniziale e non ripristina la qualità della matrice dermica. Per questo un’avvallamento, una piega o una modifica del contorno possono sembrare simili, ma richiedere approcci diversi a seconda della loro causa.

La domanda “cosa è meglio — botox o filler” è di per sé scorretta. La tossina botulinica modifica l’attività muscolare, mentre i filler vengono utilizzati per lavorare sul volume e sul supporto strutturale dei tessuti.

Anche l’intensità dell’effetto viene pianificata individualmente. Una fronte completamente liscia e una mimica massimamente limitata non sono un criterio universale di procedura riuscita. Il cambiamento del funzionamento dei muscoli può influenzare la posizione delle sopracciglia, la simmetria e l’espressione del viso. Perciò il risultato va valutato insieme all’anatomia di partenza, alle proporzioni e al mantenimento di una mimica naturale. Abbiamo trattato questo approccio più nel dettaglio nel materiale sul risultato naturale in medicina estetica.

Come si pianifica la procedura e quando si valuta il risultato

Prima delle iniezioni, il viso viene valutato sia a riposo sia durante la mimica attiva. Oltre alla localizzazione delle rughe, il medico osserva come la persona si acciglia, solleva le sopracciglia, socchiude gli occhi e sorride, se il lato destro e quello sinistro del viso lavorano allo stesso modo, quale sia la posizione delle sopracciglia a riposo e quanto attivamente i muscoli partecipino al movimento.

È importante documentare l’asimmetria iniziale prima della procedura. La tossina botulinica può modificarla, ma la sola presenza di asimmetria dopo le iniezioni non significa ancora che sia comparsa a causa della procedura. Allo stesso modo, prima della somministrazione si valutano la posizione delle sopracciglia e il grado in cui essa dipende dall’attività costante del frontalis.

Conta anche il farmaco specifico. Le unità di attività biologica di BOTOX Cosmetic sono specifiche per il suo farmaco e per il suo metodo di determinazione dell’attività e non possono essere convertite direttamente nelle unità di un’altra tossina botulinica. Un’avvertenza analoga è contenuta anche nelle istruzioni di altri farmaci. Perciò la frase “mi hanno iniettato 30 unità”, senza il nome del farmaco, l’area e lo schema terapeutico, fornisce pochissime informazioni sulla reale intensità della correzione. Più in dettaglio ne parliamo nel materiale su Botox, Dysport e Xeomin: in cosa differiscono i preparati e perché non si possono confrontare le loro unità.

L’effetto non si sviluppa istantaneamente. La denervazione chimica iniziale dopo la somministrazione nella regione glabellare compare approssimativamente dopo uno-due giorni e si intensifica nel corso della prima settimana. Per questa stessa indicazione, la durata dell’effetto è di circa tre-quattro mesi.

Non bisogna concludere che vi sia una “resistenza al botox” solo per un risultato debole. Su di esso influiscono il farmaco, la dose, il bersaglio scelto, l’attività del muscolo, la tecnica e il momento della valutazione. Gli anticorpi neutralizzanti contro la tossina botulinica sono possibili, ma questa è una questione separata e non una spiegazione universale di un effetto insufficiente o di breve durata. La esamineremo nell’articolo Quando il botox inizia ad agire, quanto dura e perché l’effetto può essere debole.

Dopo la procedura, ai pazienti vengono spesso fornite lunghe liste di limitazioni: non sdraiarsi, non allenarsi, non bere alcolici, non andare in sauna, non fare massaggi o procedure cosmetiche. Il livello di fondatezza di queste raccomandazioni non è uguale per tutte, e una parte di esse dipende dalla situazione clinica. Per questo le regole post-procedura meritano di essere considerate separatamente.

Sicurezza: reazioni attese, controindicazioni e complicanze

La botulinoterapia è una procedura medica iniettiva. Dolore o sensibilità nel punto di puntura, lieve gonfiore, arrossamento o livido sono legati soprattutto all’iniezione stessa. Vanno distinti dall’effetto farmacologico indesiderato, quando il muscolo bersaglio viene indebolito eccessivamente oppure l’azione coinvolge strutture vicine.

Per il terzo superiore del viso, i problemi locali clinicamente significativi possono essere la ptosi della palpebra superiore o del sopracciglio, una modifica indesiderata della loro posizione e l’asimmetria. Il rischio dipende dall’anatomia, dalla mimica iniziale, dall’area, dalla dose, dai punti di iniezione e dalla diffusione dell’effetto del farmaco.

I numeri degli studi clinici aiutano a comprendere l’entità del rischio, ma è importante leggerli correttamente. Negli studi su BOTOX Cosmetic inclusi nelle istruzioni statunitensi, durante il trattamento delle rughe glabellari la ptosi della palpebra superiore è stata registrata nel 3% dei partecipanti che hanno ricevuto il farmaco. Negli studi sulla correzione della fronte insieme alla glabella, il mal di testa è stato segnalato nel 9%, la ptosi palpebrale nel 2% e la ptosi del sopracciglio nel 2%. Durante il trattamento delle rughe laterali intorno agli occhi, l’edema palpebrale è stato registrato in circa l’1% dei casi. Esamineremo queste situazioni più nel dettaglio nell’articolo sulle complicanze dopo il botox: ptosi, asimmetria, “sopracciglia pesanti” e altre reazioni indesiderate.

Le controindicazioni e le situazioni che richiedono particolare cautela sono categorie diverse. Nelle istruzioni statunitensi di BOTOX Cosmetic, tra le controindicazioni rientrano l’ipersensibilità nota alla tossina botulinica o ai componenti del farmaco e l’infezione nel sito previsto di iniezione. Le malattie neuromuscolari, i disturbi della deglutizione o della respirazione e i farmaci capaci di influenzare la trasmissione neuromuscolare richiedono una valutazione separata. Nelle istruzioni vengono indicati separatamente gli aminoglicosidi e altri mezzi che possono compromettere la trasmissione neuromuscolare, così come i miorilassanti. Per questo la formula popolare “il botox non si può fare con gli antibiotici” è imprecisa: gli antibiotici sono un gruppo ampio, e ciò che conta è il farmaco specifico e la situazione clinica.

Per la gravidanza non esistono dati sufficienti nell’uomo che consentano di valutare il rischio di BOTOX Cosmetic. Per l’allattamento, nelle istruzioni è indicata anche l’assenza di dati sul passaggio del farmaco nel latte, sull’effetto sul bambino e sulla produzione di latte. Questo non è una prova di danno, ma neppure un motivo per considerare l’uso dimostrato come sicuro.

Per le tossine botuliniche vale un avvertimento di classe sulla possibilità di diffusione dell’effetto oltre il sito di iniezione. Tra i sintomi descritti vi sono debolezza muscolare generalizzata, visione doppia, ptosi, disturbi della deglutizione, della parola e della respirazione. Tali sintomi possono comparire entro ore o settimane dalla somministrazione; i disturbi della deglutizione o della respirazione richiedono assistenza medica urgente.

Le possibilità della botulinoterapia non sono determinate dalla semplice presenza di una ruga, ma dal suo meccanismo. Quando la causa principale è un’attività muscolare eccessiva o indesiderata, la tossina botulinica consente di ridurla in modo mirato. Quando il problema è legato soprattutto alla struttura della pelle, alla perdita di volume o alla posizione dei tessuti, le possibilità del metodo sono per principio limitate.

Fonti

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