No uso cotidiano, “botox” é frequentemente usado para se referir às injeções de diferentes medicamentos à base de toxina botulínica. Na verdade, Botox é o nome comercial de um medicamento específico, a onabotulinumtoxinA, enquanto a botulinoterapia é o método em que se utilizam toxinas botulínicas. Na medicina estética, os medicamentos de toxina botulínica tipo A têm a maior relevância.

O alvo deles não é a própria ruga, mas a transmissão neuromuscular. O medicamento reduz temporariamente a atividade do músculo selecionado, por isso o resultado mais previsível é obtido onde as alterações estão diretamente relacionadas à mímica facial. Perda de volume, flacidez dos tecidos, fotodano ou uma dobra estática profunda têm outros mecanismos e não podem ser corrigidos apenas pelo enfraquecimento do músculo.

Ao planejar a botulinoterapia, o importante não é quantas rugas precisam ser removidas. O que importa é a causa do seu aparecimento, o funcionamento dos músculos em repouso e em movimento, a posição das sobrancelhas e das pálpebras, a assimetria inicial, as características anatômicas e o quão intensa deve ser a correção para cada pessoa.

Neste artigo, recorremos repetidamente aos dados do BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA), porque para esse medicamento está disponível documentação clínica e regulatória pública detalhada. A bula americana da FDA apresenta dados de estudos clínicos para zonas estéticas específicas, esquemas de aplicação registrados, dosagens e a frequência de reações adversas. Por isso, o BOTOX Cosmetic é usado aqui como um exemplo bem documentado, e não como padrão para todos os medicamentos de toxina botulínica. Suas doses, unidades e esquemas não podem ser automaticamente transferidos para outros medicamentos.

Como a toxina botulínica funciona

Para que um músculo esquelético se contraia, a terminação nervosa precisa liberar acetilcolina na junção neuromuscular. A toxina botulínica tipo A interrompe justamente essa etapa da transmissão do sinal: dentro da terminação nervosa pré-sináptica, ela cliva a proteína SNAP-25, necessária para a liberação de acetilcolina. Como resultado, um sinal mais fraco chega às fibras musculares, e o músculo se contrai com menos intensidade.

Esse efeito é chamado de desnervação química local parcial. Não se trata de uma “imobilização” mecânica do músculo nem de sua exclusão permanente da função. A transmissão neuromuscular se restabelece gradualmente, por isso o efeito da toxina botulínica é limitado no tempo.

No rosto, o resultado também depende da relação de forças entre diferentes músculos, que podem atuar em direções opostas. A posição das sobrancelhas e o padrão da mímica dependem desse equilíbrio. O frontalis eleva as sobrancelhas. O corrugator supercilii desloca sua porção medial para baixo e para o centro, o procerus puxa a região medial das sobrancelhas para baixo, e o orbicularis oculi participa da descida da sobrancelha, especialmente de sua porção lateral. Ao mesmo tempo, a contração desses músculos forma linhas de expressão características: horizontais na testa, verticais na glabela e rugas laterais ao redor dos olhos.

O enfraquecimento de um músculo pode alterar as rugas acima dele e, ao mesmo tempo, o equilíbrio de todo o sistema. Isso é especialmente evidente no exemplo do frontalis. Em algumas pessoas, ele trabalha ativamente mesmo na expressão habitual do rosto: a pessoa eleva inconscientemente as sobrancelhas, por exemplo, compensando sua posição baixa ou o excesso de pele da pálpebra superior. Se o frontalis for enfraquecido em excesso nessa situação, as sobrancelhas podem descer, e o terço superior da face parecerá mais pesado. Isso não é o mesmo que uma verdadeira ptose da pálpebra superior: o que muda, прежде de tudo, é a posição da sobrancelha e dos tecidos acima dela.

Em outra pessoa, as sobrancelhas em repouso podem não depender tanto da atividade constante do frontalis, e o próprio músculo se ativa principalmente quando ela levanta as sobrancelhas. Nesse caso, uma redução moderada de sua atividade pode прежде de tudo diminuir a amplitude do movimento e a intensidade das linhas horizontais, enquanto a mudança da posição das sobrancelhas em repouso será menos perceptível. Também importam a altura da testa, a forma e a posição inicial das sobrancelhas, a distribuição da atividade do próprio frontalis e a força dos músculos que puxam as sobrancelhas para baixo. É exatamente por isso que o mesmo “esquema para a testa” pode dar resultados diferentes em pessoas diferentes.

Essa interação também é levada em conta nos esquemas padronizados de tratamento. Na bula americana do BOTOX Cosmetic, recomenda-se corrigir as linhas horizontais da testa em conjunto com a região glabelar para reduzir o risco de ptose das sobrancelhas. Anatomicamente, esse esquema considera a ação oposta dos músculos: ao enfraquecer o frontalis, que eleva a sobrancelha, reduz-se ao mesmo tempo a atividade de parte dos músculos da glabela, que a puxam para baixo. Ao escolher os pontos de aplicação, a bula também exige considerar o tamanho da testa e a distribuição da atividade do frontalis. Este é um exemplo claro de por que o resultado da botulinoterapia é determinado pela anatomia funcional de cada rosto, e não apenas pela dose do medicamento.

O que pode e o que não pode ser corrigido com toxina botulínica

A principal tarefa da botulinoterapia é a correção de rugas dinâmicas, que surgem ou se tornam muito mais visíveis ao franzir a testa, levantar as sobrancelhas, semicerrar os olhos ou sorrir. Se a força da contração correspondente for reduzida, a pele sobre o músculo se dobra menos.

Com as linhas estáticas, a situação é mais complexa. Se a ruga já permanece visível em repouso, ela é sustentada por movimentos repetidos do músculo e por alterações na própria pele. Reduzir a dobra repetida pode tornar a linha menos marcada, mas uma ruga estática profunda não necessariamente desaparecerá mesmo após uma botulinoterapia bem realizada.

  • Glabela. Os principais alvos são o corrugator supercilii e o procerus. O enfraquecimento de sua atividade reduz a intensidade das linhas ao franzir a testa. Se a dobra glabelar já estiver profundamente marcada na pele e bem visível sem mímica, o resultado pode ser incompleto.
  • Testa. As linhas horizontais estão relacionadas прежде de tudo à atividade do frontalis. Mas esse mesmo músculo eleva as sobrancelhas, por isso aqui é especialmente importante avaliar sua posição inicial e entender se a pessoa não usa o músculo frontal para elevar constantemente as sobrancelhas de forma compensatória.
  • Região lateral ao redor dos olhos. Os “pés de galinha” estão relacionados à atividade da porção lateral do orbicularis oculi ao semicerrar os olhos e sorrir. A toxina botulínica atua sobre o componente muscular dessas linhas, mas não elimina o fotodano, a perda de elasticidade nem todas as rugas finas da pele ao redor dos olhos.
  • Platisma. Sua contração pode formar bandas verticais no pescoço e influenciar o contorno da mandíbula. Desde 2024, a correção de bandas platismais moderadas e acentuadas faz parte das indicações estéticas registradas do BOTOX Cosmetic nos EUA.
  • Outras áreas. Na prática, a toxina botulínica também é utilizada para tarefas específicas no terço inferior da face, na região do queixo, ao redor da boca, nos músculos mastigatórios e em outros grupos musculares. Mas o status regulatório de uma técnica específica depende do medicamento e do país, e parte das aplicações estéticas difundidas continua sendo off-label.

Também existem tipos de envelhecimento fundamentalmente diferentes. A toxina botulínica não devolve volume perdido, não cria suporte estrutural, não reposiciona os compartimentos de gordura à posição original e não restaura a qualidade da matriz dérmica. Por isso, uma depressão, uma dobra ou uma alteração de contorno podem parecer semelhantes, mas exigir abordagens diferentes conforme sua causa.

A pergunta “o que é melhor — botox ou preenchedor” é, em si, incorreta. A toxina botulínica modifica a atividade muscular, enquanto os preenchedores são usados para trabalhar volume e suporte estrutural dos tecidos.

A intensidade do efeito também é planejada individualmente. Uma testa completamente lisa e uma mímica maximamente limitada não são um critério universal de um procedimento bem-sucedido. A mudança no funcionamento dos músculos pode influenciar a posição das sobrancelhas, a simetria e a expressão facial. Por isso, o resultado deve ser avaliado em conjunto com a anatomia inicial, as proporções e a preservação da naturalidade da mímica. Abordamos esse tema com mais detalhes no material sobre resultado natural na medicina estética.

Como o procedimento é planejado e quando o resultado é avaliado

Antes das injeções, o rosto é avaliado tanto em repouso quanto durante a mímica ativa. Além da localização das rugas, o médico observa como a pessoa franze a testa, levanta as sobrancelhas, semicierra os olhos e sorri, se os lados direito e esquerdo do rosto funcionam da mesma maneira, qual é a posição das sobrancelhas em repouso e quão ativamente os músculos participam do movimento.

É importante registrar a assimetria inicial antes do procedimento. A toxina botulínica pode modificá-la, mas a própria presença de assimetria após as injeções ainda não significa que ela tenha surgido por causa do procedimento. Da mesma forma, antes da aplicação avaliam-se a posição das sobrancelhas e o quanto ela depende da atividade constante do frontalis.

O medicamento específico também importa. As unidades de atividade biológica do BOTOX Cosmetic são específicas do próprio medicamento e do método de determinação dessa atividade e não podem ser diretamente convertidas em unidades de outra toxina botulínica. Advertência semelhante consta nas bulas de outros medicamentos. Por isso, a frase “aplicaram em mim 30 unidades”, sem o nome do medicamento, a área e o esquema de tratamento, fornece pouquíssima informação sobre a real intensidade da correção. Mais detalhes sobre isso no material Botox, Dysport e Xeomin: em que os medicamentos diferem e por que suas unidades não podem ser comparadas.

O efeito não se desenvolve instantaneamente. A desnervação química inicial após a aplicação na região glabelar surge aproximadamente após um a dois dias e se intensifica ao longo da primeira semana. Para essa mesma indicação, a duração do efeito é de aproximadamente três a quatro meses.

Não se deve concluir que há “resistência ao botox” apenas por um resultado fraco. Ele é influenciado pelo medicamento, pela dose, pelo alvo escolhido, pela atividade do músculo, pela técnica e pelo momento da avaliação. Anticorpos neutralizantes contra a toxina botulínica são possíveis, mas essa é uma questão separada e não uma explicação universal para um efeito malsucedido ou de curta duração. Abordaremos isso no artigo Quando o botox começa a fazer efeito, quanto tempo dura e por que o efeito pode ser fraco.

Após o procedimento, os pacientes frequentemente recebem longas listas de restrições: não se deitar, não treinar, não beber álcool, não visitar a sauna, não fazer massagem nem procedimentos cosméticos. O nível de fundamentação dessas recomendações não é igual, e parte delas depende da situação clínica. Por isso, as regras pós-procedimento merecem ser analisadas separadamente.

Segurança: reações esperadas, contraindicações e complicações

A botulinoterapia é um procedimento médico injetável. Dor ou sensibilidade no local da punção, leve inchaço, vermelhidão ou hematoma estão relacionados прежде de tudo à própria aplicação. É preciso distingui-los do efeito farmacológico indesejado, quando o músculo-alvo é enfraquecido em excesso ou quando a ação atinge estruturas vizinhas.

Para o terço superior da face, os problemas locais clinicamente significativos podem incluir ptose da pálpebra superior ou da sobrancelha, alteração indesejada de sua posição e assimetria. O risco depende da anatomia, da mímica inicial, da área, da dose, dos pontos de aplicação e da difusão do efeito do medicamento.

Os números de estudos clínicos ajudam a entender a dimensão do risco, mas é importante lê-los corretamente. Nos estudos do BOTOX Cosmetic incluídos na bula americana, durante o tratamento das rugas glabelares, a ptose da pálpebra superior foi registrada em 3% dos participantes que receberam o medicamento. Nos estudos de correção da testa em conjunto com a glabela, cefaleia foi relatada em 9%, ptose palpebral em 2% e ptose da sobrancelha em 2%. Durante o tratamento das rugas laterais ao redor dos olhos, edema palpebral foi registrado em aproximadamente 1% dos casos. Examinaremos essas situações com mais detalhes no artigo sobre complicações após botox: ptose, assimetria, “sobrancelhas pesadas” e outras reações indesejadas.

Contraindicações e situações que exigem cautela especial são categorias diferentes. Na bula americana do BOTOX Cosmetic, as contraindicações incluem hipersensibilidade conhecida à toxina botulínica ou aos componentes do medicamento e infecção no local planejado de aplicação. Doenças neuromusculares, distúrbios de deglutição ou respiração e medicamentos capazes de influenciar a transmissão neuromuscular exigem avaliação separada. A bula menciona especificamente aminoglicosídeos e outros agentes que podem prejudicar a transmissão neuromuscular, bem como relaxantes musculares. Por isso, a fórmula popular “botox não pode com antibióticos” é imprecisa: antibióticos são um grupo amplo, e o que importa é o medicamento específico e a situação clínica.

Na gravidez, não há dados suficientes em humanos que permitam avaliar o risco do BOTOX Cosmetic. Para a amamentação, a bula também informa a ausência de dados sobre a passagem do medicamento para o leite, o efeito na criança e a produção de leite. Isso não é prova de dano, mas também não é motivo para considerar o uso comprovadamente seguro.

Para as toxinas botulínicas, existe um aviso de classe sobre a possibilidade de disseminação do efeito para além do local de aplicação. Entre os sintomas descritos estão fraqueza muscular generalizada, visão dupla, ptose, distúrbios de deglutição, fala e respiração. Esses sintomas podem surgir horas ou semanas após a aplicação; distúrbios de deglutição ou respiração exigem atendimento médico urgente.

As possibilidades da botulinoterapia são determinadas não pela simples presença da ruga, mas pelo seu mecanismo. Quando a causa principal é atividade muscular excessiva ou indesejada, a toxina botulínica permite reduzi-la de forma direcionada. Quando o problema está relacionado principalmente à estrutura da pele, à perda de volume ou à posição dos tecidos, as possibilidades do método são fundamentalmente limitadas.

Fontes

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