Botox, Dysport ou Xeomin: em que diferem os medicamentos com toxina botulínica e se algum é «mais forte»

Botox, Dysport, Xeomin, bem como os mais recentes Jeuveau, Daxxify, Letybo e outros medicamentos pertencem a um mesmo grande grupo. A sua ação baseia-se na toxina botulínica tipo A: após a injeção, ela reduz temporariamente a transmissão do sinal do nervo para o músculo, fazendo com que o músculo selecionado se contraia com menos força. As semelhanças não terminam aí, mas esses medicamentos também não são idênticos.

Eles diferem na tecnologia de produção, no grau de purificação e estabilização, na composição do produto final, no método de determinação da atividade biológica, nas doses recomendadas e nas indicações registradas. Por isso, até a palavra “unidade” não significa exatamente a mesma coisa para toxinas diferentes.

Por isso, a pergunta “o que é mais forte — Botox ou Dysport?” não tem uma resposta simples. Primeiro, é preciso entender o que exatamente estamos comparando: a dose, a rapidez do início do efeito, a área de enfraquecimento muscular, o grau de limitação da mímica ou a duração do resultado.

Uma mesma área, mas unidades diferentes

O nome Botox ficou tão consolidado na linguagem cotidiana que muitas vezes é usado para se referir a qualquer tratamento com toxina botulínica. Na verdade, BOTOX Cosmetic é um medicamento específico: onabotulinumtoxinA. Dysport contém abobotulinumtoxinA, e Xeomin contém incobotulinumtoxinA. Existem ainda outros medicamentos de toxina botulínica tipo A: Jeuveau, Letybo, Daxxify. Todos funcionam por um princípio semelhante, mas têm o seu próprio sistema de dosagem. E é justamente aqui que a confusão surge com mais frequência.

Uma unidade de toxina botulínica não é um mililitro nem uma quantidade específica de substância por peso. Ela indica a atividade biológica do medicamento. Já os mililitros indicam apenas o volume da solução injetada.

Por exemplo, uma seringa pode conter 0,1 ml de solução de Botox, mas nesses 0,1 ml haverá uma determinada quantidade de unidades — dependendo da concentração em que o medicamento foi preparado. Portanto, as frases “foram aplicadas 20 unidades” e “foram aplicados 0,5 ml” descrevem coisas diferentes: a primeira fala da dose do medicamento; a segunda, do volume de líquido.

Outro detalhe importante: uma unidade de Botox não equivale a uma unidade de Dysport nem de qualquer outra toxina botulínica. Cada fabricante determina a atividade biológica do seu medicamento por uma metodologia padronizada própria. Por isso, oficialmente, as unidades de diferentes medicamentos não são consideradas intercambiáveis.

Isso fica claro nas doses para uma mesma área — as rugas glabelares entre as sobrancelhas.

Esses números não significam que 50 U de Dysport sejam duas vezes e meia “mais fortes” do que 20 U de Botox, nem que 40 U de Daxxify representem o dobro de medicamento. São apenas sistemas diferentes de medição da atividade. Uma forma aproximada de imaginar isso é pensar em diferentes escalas de temperatura: 20 graus Celsius e 68 Fahrenheit são números diferentes, mas descrevem a mesma temperatura. Com as toxinas botulínicas, a analogia não é perfeita, porque não existe um coeficiente universal exato de conversão entre os medicamentos, mas o princípio é o mesmo: o número isolado, sem o nome do medicamento, diz muito pouco. Por isso, uma situação como “antes aplicavam 50 unidades em mim e agora só 20” não significa que desta vez a dose tenha sido menor. Se antes foi usado Dysport e agora Botox ou Xeomin, os números simplesmente não podem ser comparados diretamente.

Na prática clínica, os médicos se orientam pelas doses recomendadas para o medicamento específico e pela própria experiência de trabalho com ele. Existem proporções práticas que ajudam na transição de uma toxina para outra, mas, para o paciente, elas não devem se transformar em uma espécie de “calculadora de unidades” caseira. É muito mais útil lembrar outra coisa: qual medicamento foi usado, em que área, qual dose daquele medicamento específico foi aplicada, qual foi o resultado e por quanto tempo ele durou.

Ou seja, o que vale comparar não é simplesmente 20 U contra 50 U, mas o resultado de um procedimento com o resultado de outro.

Rapidez, duração e “difusão”: onde a diferença realmente existe

Nenhum medicamento de toxina botulínica relaxa o músculo no momento da injeção. É necessário tempo para que a neurotoxina se ligue à terminação nervosa e interfira na liberação de acetilcolina. Nas bulas, esse processo é descrito de maneiras diferentes. Para o BOTOX Cosmetic, indica-se que a denervação química inicial ocorre aproximadamente após 1-2 dias, e que a sua intensidade aumenta durante a primeira semana. Para o Xeomin, o início mediano do efeito clínico propriamente dito é indicado entre 2-7 dias. São critérios de avaliação diferentes, por isso seria incorreto montar, a partir desses números, um ranking de rapidez entre Botox e Xeomin.

Com o Dysport, a história é semelhante. Muitas vezes se atribui a ele um início de ação mais rápido, e alguns estudos de fato encontraram diferenças entre os medicamentos nos primeiros dias. Em outras comparações, porém, foi outra toxina que começou a agir mais rapidamente. Na prática, não existe uma fila fixa do tipo “Dysport primeiro, Botox segundo, Xeomin terceiro”. A área tratada, a dose, a atividade muscular e o próprio esquema de injeções para cada pessoa são mais importantes do que uma diferença de alguns dias entre médias de estudos.

Com a duração, uma tabela simples do tipo “longo — médio — curto” também não funciona. Para os medicamentos clássicos do tipo A, o efeito estético costuma durar cerca de três a quatro meses. Na bula do BOTOX Cosmetic para a região glabelar, é indicado aproximadamente 3-4 meses; para o Xeomin, o período típico de ação é descrito como 12-16 semanas. Isso não é uma data de término do efeito: a mobilidade dos músculos retorna gradualmente. O Daxxify é um caso à parte. Em grandes estudos de fase III para rugas glabelares, após a aplicação de 40 U, o tempo mediano de manutenção do resultado no nível “sem rugas ou com rugas leves” foi de cerca de 24 semanas. Ou seja, ele realmente pode ser considerado quando uma das prioridades é um efeito mais duradouro especificamente nessa área. Não se deve extrapolar essas 24 semanas para a testa, os “pés de galinha” ou quaisquer outras áreas: o cenário estético estudado e registrado do Daxxify nos EUA é o tratamento das rugas glabelares.

E aqui se vê novamente por que as unidades não podem ser interpretadas literalmente: 40 U de Daxxify não o tornam “duas vezes mais forte” do que 20 U de Botox.

Para saber mais sobre quando o botox começa a fazer efeito e quanto tempo dura o resultado, leia outro material da Cosmet.info.

Ainda mais mitos surgiram em torno da “difusão” do medicamento. Na internet, é comum encontrar quase um mapa pronto: o Dysport supostamente se espalharia mais, o Botox agiria de forma mais localizada, e o Xeomin seria o mais “preciso”. A partir disso, aparecem recomendações para escolher uma toxina para uma testa ampla e outra para a região ao redor dos olhos. Esse esquema simplifica demais o que acontece após a injeção. A zona local de enfraquecimento muscular realmente tem determinado tamanho. Mas ela é influenciada pela dose, concentração, volume da solução injetada, número de pontos, sua localização e anatomia do músculo. 

Um pequeno estudo mostrou que, se a mesma quantidade de onabotulinumtoxinA for mais diluída e injetada em um volume maior, o medicamento pode se espalhar por uma área maior do músculo. Em nove de dez participantes, a zona de efeito foi aproximadamente 50% maior. Às vezes, uma área mais ampla de enfraquecimento é necessária. Em outra região anatômica, até uma pequena ação indesejada sobre um músculo vizinho pode alterar a posição da sobrancelha ou da pálpebra. A tarefa do médico não é encontrar uma toxina que “não se espalhe para lugar nenhum”, mas obter o efeito desejado exatamente na área planejada.

Por isso, o risco de ptose ou assimetria não pode ser resolvido apenas pela escolha da marca. A anatomia de cada rosto, os pontos de aplicação, a dose, o volume e a técnica de injeção têm importância muito maior.

Xeomin sem proteínas complexantes: isso significa menor risco de “habituação”?

O Xeomin realmente difere do Botox e do Dysport em sua composição. Durante a produção da incobotulinumtoxinA, a neurotoxina ativa é separada de outras proteínas do complexo botulínico; por isso, o medicamento contém a neurotoxina com massa molecular de 150 kDa sem as chamadas proteínas complexantes, ou acessórias. É justamente por isso que o Xeomin costuma ser chamado de “toxina botulínica pura”. Isso não significa que existam impurezas indesejadas em outros medicamentos: trata-se de uma composição proteica diferente nos produtos finais.

Essa diferença tem importância prática? Ela é discutida principalmente em relação à imunogenicidade — a capacidade do medicamento de provocar a formação de anticorpos.

A neurotoxina botulínica é uma proteína e, sob determinadas condições, o sistema imunológico pode produzir anticorpos neutralizantes contra ela. Se eles se tornam suficientes, a toxina passa a se ligar pior ao seu alvo, e o resultado das injeções enfraquece ou desaparece. É isso que, no cotidiano, às vezes se chama de “acostumar-se ao botox”, embora seja mais correto falar em insensibilidade imune secundária ou resistência.

A ausência de proteínas complexantes reduz a carga proteica total do medicamento, por isso a incobotulinumtoxinA é considerada um medicamento com potencial imunogênico muito baixo. Essa é uma de suas características farmacêuticas reais. No entanto, na medicina estética, essa diferença tem menos relevância do que pode parecer pela publicidade: aqui, os medicamentos modernos de toxina botulínica tipo A são aplicados em doses relativamente pequenas, e anticorpos neutralizantes após procedimentos cosméticos se formam raramente.

Ou seja, não se pode dizer que o Xeomin seja um medicamento contra o qual seja impossível desenvolver resistência, assim como é incorreto acreditar que o Botox ou o Dysport, depois de alguns anos de uso, obrigatoriamente “deixarão de funcionar”.

O risco de formação de anticorpos neutralizantes aumenta principalmente com o aumento da quantidade total de toxina, com aplicações repetidas frequentes e com doses elevadas. É por isso que o problema da resistência imunológica é muito mais relevante na neurologia e em outras áreas terapêuticas, nas quais a toxina botulínica pode ser aplicada durante anos em doses muito maiores do que as usadas em estética.

Para o paciente da prática cosmética, a conclusão importante é outra: se, após um procedimento, a toxina botulínica de repente fez menos efeito, os anticorpos estão longe de ser a explicação mais provável. Com muito mais frequência, a causa está na dose, na escolha dos músculos e dos pontos de aplicação, na técnica, na atividade individual da mímica ou simplesmente no fato de o resultado estar sendo avaliado cedo demais. Explicamos as possíveis causas com mais detalhes no material “Por que o botox não fez efeito ou o resultado desapareceu rapidamente”.

Pelo mesmo motivo, não há necessidade de alternar regularmente Botox, Dysport e Xeomin “para que o organismo não se acostume”. Essa rotação, por si só, não é um método de prevenção da resistência. Se verdadeiros anticorpos neutralizantes contra a toxina botulínica tipo A já se formaram, uma simples troca de marca comercial não resolve o problema. O sistema imunológico reage à própria neurotoxina, e não ao nome do medicamento no frasco.

Portanto, a situação “o Botox parou de funcionar — vamos tentar Dysport ou Xeomin” ainda não indica resistência. Primeiro, é preciso esclarecer se o organismo realmente se tornou insensível à toxina ou se a causa do resultado fraco é muito mais simples.

Qual toxina botulínica escolher

Se um determinado medicamento já foi usado várias vezes e o resultado agradou de forma consistente, geralmente não há motivo para trocá-lo apenas por causa de outro nome comercial. Ao mesmo tempo, existem situações em que as propriedades de um medicamento específico podem realmente influenciar a escolha.

Se a principal prioridade for a duração do efeito, no tratamento da região entre as sobrancelhas pode-se discutir o Daxxify, caso ele esteja registrado e disponível no seu país. Para a daxibotulinumtoxinA, existem dados clínicos sobre uma manutenção mais prolongada do efeito após um único procedimento do que normalmente se espera dos medicamentos clássicos de toxina botulínica tipo A.

Se houver suspeita fundamentada de resistência imune secundária ou se a pessoa recebe, há anos, grandes doses repetidas de toxina botulínica por indicação médica, a composição e a imunogenicidade do medicamento ganham maior importância. Nessa situação, a característica do Xeomin pode ser relevante: a incobotulinumtoxinA não contém proteínas complexantes. Para injeções estéticas comuns, esse critério raramente é decisivo.

Também vale considerar as indicações registradas. Por exemplo, nos EUA, o Xeomin é aprovado para correção das rugas entre as sobrancelhas, das linhas horizontais da testa e das rugas cantais laterais, enquanto para Dysport, Jeuveau, Letybo e Daxxify a indicação estética permanece sendo as rugas glabelares. Isso é importante para os protocolos oficiais, mas não cria um ranking universal de medicamentos.

Não menos importantes são a origem legal do medicamento, seu registro no seu país e o cumprimento das condições de armazenamento. E, ao comparar custos, é melhor olhar não para o preço de uma unidade, mas para o valor total da correção da área desejada: as unidades de diferentes medicamentos não são intercambiáveis.

A escolha final também depende de o que exatamente precisa ser corrigido: rugas entre as sobrancelhas, linhas horizontais da testa, “pés de galinha”, posição das sobrancelhas ou outra área. Como a toxina botulínica age nos músculos do rosto, o que é possível corrigir com ela e onde terminam as possibilidades do método são temas que analisamos em detalhes no material “Botox para o rosto: como a toxina botulínica funciona, possibilidades e limitações do tratamento”.

Portanto, na consulta, é mais útil perguntar não “qual botox é o mais forte?”, mas qual medicamento está sendo proposto especificamente para o seu caso, por que ele foi escolhido e quanto custará a correção completa.

Fontes

1. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
2. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DYSPORT (abobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
3. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. XEOMIN (incobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
4. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. JEUVEAU (prabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
5. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. LETYBO (letibotulinumtoxinA-wlbg): Prescribing Information.
6. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DAXXIFY (daxibotulinumtoxinA-lanm): Prescribing Information.
7. Sattler G, Callander MJ, Grablowitz D, et al. Noninferiority of IncobotulinumtoxinA, Free from Complexing Proteins, Compared with Another Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Glabellar Frown Lines. Dermatol Surg. 2010.
8. Hsu TSJ, Dover JS, Arndt KA. Effect of Volume and Concentration on the Diffusion of Botulinum Exotoxin A. Arch Dermatol. 2004.
9. Carruthers JD, Fagien S, Joseph JH, et al. DaxibotulinumtoxinA for Injection for the Treatment of Glabellar Lines: Results from Each of Two Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Studies. Plast Reconstr Surg. 2020.
10. Bertucci V, Solish N, Kaufman-Janette J, et al. DaxibotulinumtoxinA for Injection Has a Prolonged Duration of Response in the Treatment of Glabellar Lines. J Am Acad Dermatol. 2020.
11. Rahman E, Alhitmi HK, Mosahebi A. Botulinum Toxin Type A Immunogenicity across Multiple Indications: An Overview Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022.