En el uso cotidiano, a menudo se llama «bótox» a las inyecciones de distintos preparados de toxina botulínica. En realidad, Botox es el nombre comercial de un medicamento concreto, onabotulinumtoxinA, y la terapia botulínica es el método en el que se utilizan toxinas botulínicas. En medicina estética, la principal importancia la tienen los preparados de toxina botulínica tipo A.

Su diana no es la arruga en sí, sino la transmisión neuromuscular. El fármaco reduce temporalmente la actividad del músculo seleccionado, por lo que el resultado más predecible se obtiene allí donde los cambios están directamente relacionados con la mímica facial. La pérdida de volumen, la flacidez de los tejidos, el fotodaño o un pliegue estático profundo tienen otros mecanismos y no pueden corregirse solo debilitando el músculo.

Al planificar una terapia botulínica, lo importante no es cuántas arrugas hay que eliminar. Lo que importa es la causa de su aparición, el funcionamiento de los músculos en reposo y en movimiento, la posición de las cejas y los párpados, la asimetría de base, las particularidades anatómicas y cuán intensa debe ser la corrección para cada persona.

En este artículo recurrimos en varias ocasiones a los datos de BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA), ya que para este producto existe una documentación clínica y regulatoria pública detallada. En la ficha técnica estadounidense de la FDA se presentan datos de ensayos clínicos para zonas estéticas concretas, esquemas de administración registrados, dosis y frecuencia de reacciones adversas. Por ello, aquí BOTOX Cosmetic se utiliza como un ejemplo bien documentado, y no como un estándar para todos los preparados de toxina botulínica. Sus dosis, unidades y esquemas no pueden transferirse automáticamente a otros productos.

Cómo actúa la toxina botulínica

Para que un músculo esquelético se contraiga, la terminación nerviosa debe liberar acetilcolina en la sinapsis neuromuscular. La toxina botulínica tipo A interrumpe precisamente esta etapa de la transmisión de la señal: dentro de la terminación nerviosa presináptica escinde la proteína SNAP-25, necesaria para la liberación de acetilcolina. Como resultado, llega una señal más débil a las fibras musculares y el músculo se contrae con menor intensidad.

Este efecto se denomina denervación química parcial local. No se trata de una «inmovilización» mecánica del músculo ni de excluirlo del funcionamiento de forma permanente. La transmisión neuromuscular se restablece gradualmente, por lo que la acción de la toxina botulínica es limitada en el tiempo.

En el rostro, el resultado también depende de la relación de fuerzas entre distintos músculos, que pueden actuar en direcciones opuestas. La posición de las cejas y el patrón de la mímica dependen de este equilibrio. El frontalis eleva las cejas. El corrugator supercilii desplaza su porción medial hacia abajo y hacia el centro, el procerus tira hacia abajo de la zona medial de las cejas, y el orbicularis oculi participa en el descenso de la ceja, especialmente de su parte lateral. Al mismo tiempo, la contracción de estos músculos forma líneas de expresión características: horizontales en la frente, verticales en el entrecejo y arrugas laterales alrededor de los ojos.

Debilitar un músculo puede cambiar las arrugas situadas sobre él y, al mismo tiempo, alterar el equilibrio de todo el sistema. Esto se ve especialmente bien con el frontalis. En algunas personas, este músculo trabaja activamente incluso en la expresión facial habitual: la persona eleva inconscientemente las cejas, por ejemplo para compensar su posición baja o la pesadez de los tejidos del párpado superior. Si en esa situación se debilita demasiado el frontalis, las cejas pueden descender y la parte superior del rostro puede verse más pesada. Esto no es lo mismo que una verdadera ptosis del párpado superior: lo que cambia principalmente es la posición de la ceja y de los tejidos que están por encima de ella.

En otra persona, las cejas en reposo pueden no depender tanto de la actividad constante del frontalis, y el propio músculo activarse sobre todo cuando levanta las cejas. En tal caso, una disminución moderada de su actividad puede reducir principalmente la amplitud del movimiento y la intensidad de las líneas horizontales, mientras que el cambio de la posición de las cejas en reposo será menos notable. También influyen la altura de la frente, la forma y la posición inicial de las cejas, la distribución de la actividad del propio frontalis y la fuerza de los músculos que tiran de las cejas hacia abajo. Precisamente por eso, el mismo «esquema para la frente» puede dar resultados distintos en diferentes personas.

Esta interacción también se tiene en cuenta en los esquemas de tratamiento estandarizados. En la ficha técnica estadounidense de BOTOX Cosmetic se recomienda corregir las líneas horizontales de la frente junto con la región glabelar para reducir el riesgo de ptosis de las cejas. Anatómicamente, este esquema tiene en cuenta la acción opuesta de los músculos: al debilitar el frontalis, que eleva la ceja, se reduce al mismo tiempo la actividad de parte de los músculos del entrecejo que la tiran hacia abajo. Al elegir los puntos de inyección, la ficha técnica también exige tener en cuenta el tamaño de la frente y la distribución de la actividad del frontalis. Este es un ejemplo claro de por qué el resultado de la terapia botulínica viene determinado por la anatomía funcional de cada rostro, y no solo por la dosis del producto.

Qué se puede y qué no se puede corregir con toxina botulínica

La principal tarea de la terapia botulínica es corregir las arrugas dinámicas, que aparecen o se hacen mucho más visibles al fruncir el ceño, levantar las cejas, entrecerrar los ojos o sonreír. Si se reduce la fuerza de la contracción correspondiente, la piel situada sobre el músculo se pliega menos.

Con las líneas estáticas, la situación es más compleja. Si la arruga ya sigue siendo visible en reposo, la mantienen tanto los movimientos repetidos del músculo como los cambios de la propia piel. Reducir el plegamiento repetido puede hacer que la línea sea menos marcada, pero una arruga estática profunda no tiene por qué desaparecer incluso después de una terapia botulínica bien realizada.

  • Entrecejo. Las principales dianas son el corrugator supercilii y el procerus. Debilitar su actividad reduce la intensidad de las líneas al fruncir el ceño. Si el pliegue glabelar está profundamente fijado en la piel y se aprecia claramente sin mímica, el resultado puede ser incompleto.
  • Frente. Las líneas horizontales se relacionan sobre todo con la actividad del frontalis. Pero este mismo músculo eleva las cejas, por lo que aquí es especialmente importante valorar su posición inicial y entender si la persona no utiliza el músculo frontal para una elevación compensatoria constante de las cejas.
  • Zona lateral alrededor de los ojos. Las «patas de gallo» se relacionan con la actividad de la porción lateral del orbicularis oculi al entrecerrar los ojos y sonreír. La toxina botulínica influye en el componente muscular de estas líneas, pero no elimina el fotodaño, la pérdida de elasticidad ni todas las pequeñas arrugas de la piel alrededor de los ojos.
  • Platisma. Su contracción puede formar bandas verticales en el cuello e influir en el contorno de la mandíbula. Desde 2024, la corrección de bandas platismales moderadas y marcadas forma parte de las indicaciones estéticas registradas de BOTOX Cosmetic en Estados Unidos.
  • Otras zonas. En la práctica, la toxina botulínica también se utiliza para tareas concretas en el tercio inferior del rostro, la zona del mentón, alrededor de la boca, los músculos masticatorios y otros grupos musculares. Pero el estado regulatorio de una técnica concreta depende del producto y del país, y parte de las aplicaciones estéticas habituales siguen siendo off-label.

También existen tipos de cambios relacionados con la edad que son de otra naturaleza. La toxina botulínica no devuelve el volumen perdido, no crea soporte estructural, no recoloca los compartimentos grasos en su posición original ni restaura la calidad de la matriz dérmica. Por eso, una depresión, un pliegue o un cambio del contorno pueden parecer similares, pero requerir enfoques distintos según su causa.

La pregunta «qué es mejor: bótox o relleno» es en sí misma incorrecta. La toxina botulínica modifica la actividad muscular, mientras que los rellenos se utilizan para trabajar el volumen y el soporte estructural de los tejidos.

La intensidad del efecto también se planifica de forma individual. Una frente completamente lisa y una mímica lo más limitada posible no son un criterio universal de un procedimiento exitoso. El cambio en el funcionamiento de los músculos puede influir en la posición de las cejas, la simetría y la expresión facial. Por eso, el resultado debe valorarse junto con la anatomía inicial, las proporciones y la conservación de una mímica natural. Hemos analizado este enfoque con más detalle en el material sobre el resultado natural en medicina estética.

Cómo se planifica el procedimiento y cuándo se evalúa el resultado

Antes de las inyecciones, el rostro se evalúa tanto en reposo como durante la mímica activa. Además de la localización de las arrugas, el médico observa cómo la persona frunce el ceño, levanta las cejas, entrecierra los ojos y sonríe, si la mitad derecha e izquierda del rostro funcionan de la misma manera, cuál es la posición de las cejas en reposo y con qué intensidad se activan los músculos durante el movimiento.

Es importante registrar la asimetría inicial antes del procedimiento. La toxina botulínica puede modificarla, pero la simple presencia de asimetría después de las inyecciones no significa todavía que haya surgido por el procedimiento. Del mismo modo, antes de la administración se evalúan la posición de las cejas y el grado en que esta depende de la actividad constante del frontalis.

También importa el producto concreto. Las unidades de actividad biológica de BOTOX Cosmetic son específicas de ese producto y de su método de determinación de actividad, y no pueden convertirse directamente en unidades de otra toxina botulínica. Las fichas técnicas de otros productos contienen advertencias similares. Por eso, la frase «me pusieron 30 unidades», sin el nombre del producto, la zona y el esquema de tratamiento, aporta muy poca información sobre la intensidad real de la corrección. Más detalles sobre esto en el material sobre Botox, Dysport y Xeomin: en qué se diferencian los productos y por qué no se pueden comparar sus unidades.

El efecto no se desarrolla de forma instantánea. La denervación química inicial tras la administración en la región glabelar aparece aproximadamente al cabo de uno o dos días y se intensifica durante la primera semana. Para esta misma indicación, la duración del efecto es de aproximadamente tres a cuatro meses.

No conviene concluir que existe «resistencia al bótox» solo por un resultado débil. En él influyen el producto, la dosis, la diana elegida, la actividad del músculo, la técnica y el momento de la evaluación. Los anticuerpos neutralizantes frente a la toxina botulínica son posibles, pero se trata de una cuestión aparte y no de una explicación universal de un efecto fallido o breve. Lo abordaremos en el artículo Cuándo empieza a hacer efecto el bótox, cuánto dura y por qué el efecto puede ser débil.

Después del procedimiento, a los pacientes a menudo se les dan largas listas de restricciones: no tumbarse, no hacer ejercicio, no beber alcohol, no ir a la sauna, no hacerse masajes ni procedimientos cosméticos. El grado de fundamento de estas recomendaciones no es el mismo, y algunas de ellas dependen de la situación clínica. Por eso, las normas posteriores al procedimiento merecen considerarse por separado.

Seguridad: reacciones esperadas, contraindicaciones y complicaciones

La terapia botulínica es un procedimiento médico inyectable. El dolor o la sensibilidad en el punto de punción, una ligera hinchazón, el enrojecimiento o un hematoma se relacionan sobre todo con la propia inyección. Es necesario distinguirlos del efecto farmacológico no deseado, cuando el músculo diana se debilita en exceso o la acción afecta a estructuras vecinas.

En el tercio superior del rostro, los problemas locales clínicamente significativos pueden ser la ptosis del párpado superior o de la ceja, un cambio no deseado de su posición y la asimetría. El riesgo depende de la anatomía, la mímica inicial, la zona, la dosis, los puntos de inyección y la difusión del efecto del producto.

Las cifras de los estudios clínicos ayudan a entender la magnitud del riesgo, pero es importante leerlas correctamente. En los estudios de BOTOX Cosmetic incluidos en la ficha técnica estadounidense, durante el tratamiento de las arrugas glabelares, la ptosis del párpado superior se registró en el 3% de los participantes que recibieron el producto. En los estudios de corrección de la frente junto con el entrecejo, se notificó cefalea en el 9%, ptosis palpebral en el 2% y ptosis de la ceja en el 2%. Durante el tratamiento de las arrugas laterales alrededor de los ojos, el edema palpebral se registró aproximadamente en el 1% de los casos. Examinaremos estas situaciones con más detalle en el artículo sobre complicaciones tras el bótox: ptosis, asimetría, «cejas pesadas» y otras reacciones no deseadas.

Las contraindicaciones y las situaciones que requieren especial precaución son categorías diferentes. En la ficha técnica estadounidense de BOTOX Cosmetic, las contraindicaciones incluyen la hipersensibilidad conocida a la toxina botulínica o a los componentes del producto, así como una infección en el lugar previsto de la inyección. Las enfermedades neuromusculares, los trastornos de la deglución o de la respiración y los medicamentos capaces de afectar a la transmisión neuromuscular requieren una evaluación aparte. En la ficha técnica se mencionan por separado los aminoglucósidos y otros agentes que pueden alterar la transmisión neuromuscular, así como los relajantes musculares. Por eso, la fórmula popular «el bótox no se puede combinar con antibióticos» es imprecisa: los antibióticos son un grupo muy amplio, y lo relevante es el medicamento concreto y la situación clínica.

En el embarazo no existen datos suficientes en humanos que permitan evaluar el riesgo de BOTOX Cosmetic. Para la lactancia, la ficha técnica también indica la ausencia de datos sobre el paso del producto a la leche, su efecto sobre el niño y la producción de leche. Esto no es una prueba de daño, pero tampoco una base para considerar demostrado que su uso sea seguro.

Para las toxinas botulínicas existe una advertencia de clase sobre la posibilidad de difusión del efecto más allá del lugar de inyección. Entre los síntomas descritos se encuentran debilidad muscular generalizada, visión doble, ptosis, alteraciones de la deglución, del habla y de la respiración. Estos síntomas pueden aparecer horas o semanas después de la administración; los trastornos de la deglución o de la respiración requieren atención médica urgente.

Las posibilidades de la terapia botulínica no las determina la mera presencia de una arruga, sino su mecanismo. Cuando la causa principal es una actividad muscular excesiva o no deseada, la toxina botulínica permite reducirla de forma dirigida. Cuando el problema se relaciona principalmente con la estructura de la piel, la pérdida de volumen o la posición de los tejidos, las posibilidades del método están fundamentalmente limitadas.

Fuentes

  1. U.S. Food and Drug Administration. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA) for injection: Full Prescribing Information. Revised October 2024.
  2. Schiavo G, Santucci A, DasGupta BR, et al. Botulinum neurotoxins serotypes A and E cleave SNAP-25 at distinct COOH-terminal peptide bonds. FEBS Lett. 1993;335(1):99-103.
  3. Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al. Global Aesthetics Consensus: Botulinum Toxin Type A—Evidence-Based Review, Emerging Concepts, and Consensus Recommendations for Aesthetic Use, Including Updates on Complications. Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):518e-529e.
  4. Bertucci V, Carruthers JD, Sherman DD, et al. Integrative Assessment for Optimizing Aesthetic Outcomes When Treating Glabellar Lines With Botulinum Toxin Type A: An Appreciation of the Role of the Frontalis. Aesthet Surg J. 2023;43(Suppl 1):S19-S31.
  5. Kwon IJ, Lee W, Moon HJ, Lee SE. Dynamic Evaluation of Skin Displacement by the Frontalis Muscle Contraction Using Three-Dimensional Skin Displacement Vector Analysis. Yonsei Med J. 2023;64(7):440-447.
  6. Jankovic J, Carruthers J, Naumann M, et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA (BOTOX) Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins. 2023;15(5):342.