У побуті «ботоксом» часто називають ін’єкції різних препаратів ботулінічного токсину. Насправді Botox — торгова назва конкретного препарату onabotulinumtoxinA, а ботулінотерапія — метод, у якому використовують ботулінічні токсини. В естетичній медицині основне значення мають препарати ботулінічного токсину типу А.

Їхня мішень — не сама зморшка, а нервово-м’язова передача. Препарат тимчасово зменшує активність вибраного м’яза, тому найкраще передбачуваний результат отримують там, де зміни безпосередньо пов’язані з мімікою. Втрата об’єму, провисання тканин, фотопошкодження або глибока статична складка мають інші механізми й не можуть бути виправлені лише послабленням м’яза.

Під час планування ботулінотерапії важливо не те, скільки зморшок потрібно прибрати. Значення мають причина їх появи, робота м’язів у спокої та русі, положення брів і повік, вихідна асиметрія, особливості анатомії та те, наскільки сильна корекція потрібна конкретній людині.

У цій статті ми неодноразово звертаємося до даних BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA), оскільки для цього препарату доступна докладна публічна клінічна та регуляторна документація. В американській інструкції FDA наведено дані клінічних досліджень для конкретних естетичних зон, зареєстровані схеми введення, дозування та частоту небажаних реакцій. Тому BOTOX Cosmetic використовується тут як добре задокументований приклад, а не як еталон для всіх препаратів ботулінічного токсину. Його дози, одиниці та схеми не можна автоматично переносити на інші препарати.

Як працює ботулінічний токсин

Щоб скелетний м’яз скоротився, нервове закінчення має вивільнити ацетилхолін у нервово-м’язовому синапсі. Ботулінічний токсин типу А перериває саме цей етап передачі сигналу: всередині пресинаптичного нервового закінчення він розщеплює білок SNAP-25, необхідний для вивільнення ацетилхоліну. У результаті до м’язових волокон надходить слабший сигнал, і м’яз скорочується менш активно.

Такий ефект називають локальною частковою хімічною денервацією. Це не механічне «знерухомлення» м’яза і не його видалення з роботи назавжди. Нервово-м’язова передача поступово відновлюється, тому дія ботулотоксину обмежена в часі.

На обличчі результат залежить і від співвідношення сил між різними м’язами, які можуть діяти у протилежних напрямках. Положення брів та характер міміки залежать від цього балансу. Frontalis піднімає брови. Corrugator supercilii зміщує їхню медіальну частину донизу і до центру, procerus тягне медіальну ділянку брів донизу, а orbicularis oculi бере участь в опусканні брови, особливо її латеральної частини. Одночасно скорочення цих м’язів формує характерні мімічні лінії: горизонтальні на лобі, вертикальні в міжбрів’ї та латеральні зморшки біля очей.

Послаблення одного м’яза може змінити зморшки над ним і водночас баланс усієї системи. Особливо добре це видно на прикладі frontalis. У деяких людей він активно працює навіть у звичному виразі обличчя: людина несвідомо піднімає брови, наприклад компенсуючи їхнє низьке положення або нависання тканин верхньої повіки. Якщо надмірно послабити frontalis у такій ситуації, брови можуть опуститися, а верхня частина обличчя виглядатиме важчою. Це не те саме, що справжній птоз верхньої повіки: змінюється насамперед положення брови та тканин над нею.

В іншої людини брови у спокої можуть не залежати настільки від постійної активності frontalis, а сам м’яз активно включається переважно тоді, коли вона піднімає брови. У такому випадку помірне зниження його активності може насамперед зменшити амплітуду руху та вираженість горизонтальних ліній, тоді як зміна положення брів у спокої буде менш помітною. Значення мають також висота лоба, форма і початкове положення брів, розподіл активності самого frontalis та сила м’язів, які тягнуть брови донизу. Саме тому однакова «схема для лоба» у різних людей може дати різний результат.

Цю взаємодію враховують і стандартизовані схеми лікування. В американській інструкції BOTOX Cosmetic горизонтальні лінії лоба рекомендується коригувати разом із міжбрівною ділянкою для зниження ризику птозу брів. Анатомічно така схема враховує протилежну дію м’язів: послаблюючи frontalis, який піднімає брову, одночасно зменшують активність частини м’язів міжбрів’я, що тягнуть її донизу. Під час вибору точок введення інструкція також вимагає враховувати розмір лоба та розподіл активності frontalis. Це наочний приклад того, чому результат ботулінотерапії визначається функціональною анатомією конкретного обличчя, а не самою дозою препарату.

Що можна і чого не можна коригувати ботулотоксином

Основне завдання ботулінотерапії — корекція динамічних зморшок, які виникають або стають значно помітнішими під час насуплення, піднімання брів, примружування чи усмішки. Якщо зменшити силу відповідного скорочення, шкіра над м’язом менше збирається у складку.

Зі статичними лініями ситуація складніша. Якщо зморшка вже залишається видимою у спокої, її підтримують повторні рухи м’яза і зміни самої шкіри. Зменшення повторного складання може зробити лінію менш вираженою, але глибока статична зморшка не зобов’язана зникнути навіть після добре проведеної ботулінотерапії.

  • Міжбрів’я. Основними мішенями є corrugator supercilii та procerus. Послаблення їхньої активності зменшує вираженість ліній під час насуплення. Якщо міжбрівна складка глибоко закріпилася у шкірі й добре помітна без міміки, результат може бути неповним.
  • Лоб. Горизонтальні лінії пов’язані насамперед з активністю frontalis. Але цей самий м’яз піднімає брови, тому тут особливо важливо оцінити їхнє вихідне положення та зрозуміти, чи не використовує людина лобовий м’яз для постійного компенсаторного піднімання брів.
  • Латеральна ділянка навколо очей. «Гусячі лапки» пов’язані з активністю латеральної частини orbicularis oculi під час примружування й усмішки. Ботулотоксин впливає на м’язовий компонент цих ліній, але не усуває фотопошкодження, втрату еластичності або всі дрібні зморшки шкіри навколо очей.
  • Платизма. Її скорочення може формувати вертикальні тяжі на шиї та впливати на контур нижньої щелепи. З 2024 року корекція помірних і виражених платизмальних тяжів входить до зареєстрованих естетичних показань BOTOX Cosmetic у США.
  • Інші зони. У практиці ботулотоксин застосовують також для окремих завдань у нижній третині обличчя, ділянці підборіддя, навколо рота, жувальних м’язах та інших м’язових групах. Але реєстраційний статус конкретної методики залежить від препарату і країни, а частина поширених естетичних застосувань залишається off-label.

Є й принципово інші типи вікових змін. Ботулотоксин не повертає втрачений об’єм, не створює структурної опори, не переміщує жирові пакети у вихідне положення і не відновлює якість дермального матриксу. Тому западина, складка або зміна контуру можуть виглядати схоже, але вимагати різних підходів залежно від їхньої причини.

Питання «що краще — ботокс чи філер» саме по собі некоректне. Ботулотоксин змінює м’язову активність, тоді як філери використовують для роботи з об’ємом і структурною підтримкою тканин.

Силу ефекту також планують індивідуально. Повністю гладкий лоб і максимально обмежена міміка не є універсальним критерієм вдалої процедури. Зміна роботи м’язів може впливати на положення брів, симетрію та вираз обличчя. Тому результат варто оцінювати разом із вихідною анатомією, пропорціями та збереженням природної міміки. Цей підхід ми докладніше розглядали у матеріалі про природний результат в естетичній медицині.

Як планують процедуру і коли оцінюють результат

До ін’єкцій обличчя оцінюють і в спокої, і під час активної міміки. Крім розташування зморшок, лікар дивиться, як людина хмуриться, піднімає брови, примружується й усміхається, чи однаково працюють права і ліва половини обличчя, яке положення брів у спокої та наскільки активно м’язи включаються в рух.

Вихідну асиметрію важливо зафіксувати до процедури. Ботулотоксин здатний змінити її, але сама наявність асиметрії після ін’єкцій ще не означає, що вона виникла через процедуру. Так само до введення оцінюють положення брів і те, наскільки воно залежить від постійної активності frontalis.

Значення має й конкретний препарат. Одиниці біологічної активності BOTOX Cosmetic специфічні для його препарату та методу визначення активності й не можуть безпосередньо переводитися в одиниці іншого ботулінічного токсину. Аналогічне застереження містять інструкції інших препаратів. Тому фраза «мені ввели 30 одиниць» без назви препарату, зони й схеми лікування дає дуже мало інформації про реальну силу корекції. Докладніше про це у матеріалі про Botox, Dysport і Xeomin: чим відрізняються препарати та чому не можна порівнювати їхні одиниці.

Дія розвивається не миттєво. Початкова хімічна денервація після введення в міжбрівну ділянку виникає приблизно через один-два дні та посилюється протягом першого тижня. Для цього ж показання тривалість ефекту становить приблизно три-чотири місяці.

Не варто робити висновок про «резистентність до ботоксу» лише через слабкий результат. На нього впливають препарат, доза, вибрана мішень, активність м’яза, техніка та момент оцінки. Нейтралізувальні антитіла до ботулотоксину можливі, але це окреме питання і не універсальне пояснення невдалого або короткого ефекту. Ми розглянемо його у статті Коли починає діяти ботокс, скільки тримається і чому ефект може бути слабким.

Після процедури пацієнтам нерідко дають довгі списки обмежень: не лягати, не тренуватися, не пити алкоголь, не відвідувати сауну, не робити масаж чи косметичні процедури. Рівень обґрунтування таких рекомендацій неоднаковий, а частина з них залежить від клінічної ситуації. Тому післяпроцедурні правила варто розглядати окремо.

Безпека: очікувані реакції, протипоказання й ускладнення

Ботулінотерапія — медична ін’єкційна процедура. Біль або чутливість у місці проколу, невеликий набряк, почервоніння чи синець пов’язані насамперед із самим введенням. Їх потрібно відрізняти від небажаного фармакологічного ефекту, коли надмірно послаблюється цільовий м’яз або дія зачіпає сусідні структури.

Для верхньої третини обличчя клінічно значущими локальними проблемами можуть бути птоз верхньої повіки або брови, небажана зміна їхнього положення та асиметрія. Ризик залежить від анатомії, вихідної міміки, зони, дози, точок введення та поширення ефекту препарату.

Цифри з клінічних досліджень допомагають зрозуміти масштаб ризику, але їх важливо читати правильно. У дослідженнях BOTOX Cosmetic, включених до американської інструкції, під час лікування міжбрівних зморшок птоз верхньої повіки був зареєстрований у 3% учасників, які отримували препарат. У дослідженнях корекції лоба разом із міжбрів’ям головний біль відзначали у 9%, птоз повіки — у 2%, птоз брови — у 2%. Під час лікування латеральних зморшок навколо очей набряк повік був зареєстрований приблизно в 1% випадків. Докладніше ці ситуації розглянемо у статті про ускладнення після ботоксу: птоз, асиметрія, «важкі брови» та інші небажані реакції.

Протипоказання і ситуації, що потребують особливої обережності, — різні категорії. У американській інструкції BOTOX Cosmetic до протипоказань належать відома гіперчутливість до ботулінічного токсину або компонентів препарату та інфекція в запланованому місці введення. Нервово-м’язові захворювання, порушення ковтання або дихання та препарати, здатні впливати на нервово-м’язову передачу, потребують окремої оцінки. В інструкції окремо зазначені аміноглікозиди та інші засоби, що можуть порушувати нервово-м’язову передачу, а також міорелаксанти. Тому популярна формула «ботокс не можна з антибіотиками» неточна: антибіотики — велика група, і значення має конкретний препарат та клінічна ситуація.

Для вагітності достатніх даних у людей, які дозволяли б оцінити ризик BOTOX Cosmetic, немає. Для грудного вигодовування в інструкції також зазначена відсутність даних про потрапляння препарату в молоко, вплив на дитину та продукцію молока. Це не доказ шкоди, але й не підстава вважати застосування доведено безпечним.

Для ботулінічних токсинів діє класове попередження про можливість поширення ефекту за межі місця введення. Серед описаних симптомів — генералізована м’язова слабкість, двоїння в очах, птоз, порушення ковтання, мовлення та дихання. Такі симптоми можуть виникати через години або тижні після введення; порушення ковтання або дихання потребують невідкладної медичної допомоги.

Можливості ботулінотерапії визначає не сама наявність зморшки, а її механізм. Коли основною причиною є надмірна або небажана м’язова активність, ботулотоксин дозволяє цілеспрямовано її зменшити. Коли проблема пов’язана переважно зі структурою шкіри, втратою об’єму або положенням тканин, можливості методу принципово обмежені.

Джерела

  1. U.S. Food and Drug Administration. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA) for injection: Full Prescribing Information. Revised October 2024.
  2. Schiavo G, Santucci A, DasGupta BR, et al. Botulinum neurotoxins serotypes A and E cleave SNAP-25 at distinct COOH-terminal peptide bonds. FEBS Lett. 1993;335(1):99-103.
  3. Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al. Global Aesthetics Consensus: Botulinum Toxin Type A—Evidence-Based Review, Emerging Concepts, and Consensus Recommendations for Aesthetic Use, Including Updates on Complications. Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):518e-529e.
  4. Bertucci V, Carruthers JD, Sherman DD, et al. Integrative Assessment for Optimizing Aesthetic Outcomes When Treating Glabellar Lines With Botulinum Toxin Type A: An Appreciation of the Role of the Frontalis. Aesthet Surg J. 2023;43(Suppl 1):S19-S31.
  5. Kwon IJ, Lee W, Moon HJ, Lee SE. Dynamic Evaluation of Skin Displacement by the Frontalis Muscle Contraction Using Three-Dimensional Skin Displacement Vector Analysis. Yonsei Med J. 2023;64(7):440-447.
  6. Jankovic J, Carruthers J, Naumann M, et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA (BOTOX) Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins. 2023;15(5):342.