Botox, Dysport o Xeomin: quali sono le differenze tra i preparati a base di tossina botulinica e ce n’è davvero uno «più potente»

Botox, Dysport, Xeomin, così come i più recenti Jeuveau, Daxxify, Letybo e altri farmaci appartengono a un’unica grande categoria. La loro azione si basa sulla tossina botulinica di tipo A: dopo l’iniezione, questa riduce temporaneamente la trasmissione del segnale dal nervo al muscolo, e il muscolo selezionato si contrae con minore intensità. Le somiglianze però non finiscono qui, ma questi preparati non sono nemmeno identici tra loro.

Differiscono per tecnologia di produzione, purificazione e stabilizzazione, composizione del prodotto finito, metodo di determinazione dell’attività biologica, dosi raccomandate e indicazioni registrate. Per questo motivo, persino la parola “unità” non significa esattamente la stessa cosa per tossine diverse.

Perciò la domanda “che cosa è più forte, Botox o Dysport?” non ha una risposta semplice. Prima bisogna capire che cosa stiamo confrontando: la dose, la rapidità di comparsa dell’effetto, l’area di indebolimento muscolare, il grado di limitazione della mimica o la durata del risultato.

La stessa zona, ma unità diverse

Il nome Botox è entrato così stabilmente nel linguaggio comune che spesso viene usato per indicare qualsiasi trattamento con tossina botulinica. In realtà BOTOX Cosmetic è un farmaco specifico: onabotulinumtoxinA. Dysport contiene abobotulinumtoxinA, Xeomin contiene incobotulinumtoxinA. Esistono anche altri preparati a base di tossina botulinica di tipo A: Jeuveau, Letybo, Daxxify. Tutti agiscono secondo un principio simile, ma ciascuno ha un proprio sistema di dosaggio. Ed è proprio qui che nasce più spesso la confusione.

L’unità di tossina botulinica non è un millilitro e non è una certa quantità di sostanza espressa in peso. Indica l’attività biologica del farmaco. I millilitri, invece, indicano soltanto il volume della soluzione che viene iniettata.

Per esempio, in una siringa possono esserci 0,1 ml di soluzione di Botox, ma in questi 0,1 ml sarà contenuto un certo numero di unità, a seconda della concentrazione con cui il preparato è stato ricostituito. Perciò le frasi “sono state iniettate 20 unità” e “sono stati iniettati 0,5 ml” descrivono cose diverse: la prima parla della dose del farmaco, la seconda del volume di liquido.

C’è un altro dettaglio importante: un’unità di Botox non equivale a un’unità di Dysport o di qualsiasi altra tossina botulinica. Ogni produttore determina l’attività biologica del proprio preparato secondo una propria metodica standardizzata. Per questo le unità dei diversi farmaci non sono ufficialmente considerate intercambiabili.

Lo si vede bene osservando le dosi per una stessa area: le rughe glabellari tra le sopracciglia.

Questi numeri non significano che 50 U di Dysport siano due volte e mezzo “più forti” di 20 U di Botox, né che 40 U di Daxxify corrispondano al doppio del farmaco. Sono semplicemente sistemi diversi di misurazione dell’attività. Si può immaginare la cosa, in modo approssimativo, come diverse scale di temperatura: 20 gradi Celsius e 68 Fahrenheit sono numeri diversi, ma descrivono la stessa temperatura. Con le tossine botuliniche l’analogia non è perfetta, perché tra i farmaci non esiste un unico coefficiente di conversione universale e preciso, ma il principio è lo stesso: il numero da solo, senza il nome del farmaco, dice ben poco. Perciò una situazione del tipo “prima mi iniettavano 50 unità e ora solo 20” non significa che questa volta la dose fosse inferiore. Se prima veniva usato Dysport e ora Botox o Xeomin, i numeri semplicemente non possono essere confrontati direttamente.

Nella pratica clinica i medici si basano sulle dosi raccomandate per il farmaco specifico e sulla propria esperienza con quel prodotto. Esistono rapporti di conversione operativi che aiutano quando si passa da una tossina all’altra, ma per il paziente non dovrebbero trasformarsi in un “calcolatore domestico delle unità”. È molto più utile ricordare altro: quale farmaco è stato utilizzato, in quale zona, quale dose di quel preciso farmaco è stata iniettata, quale risultato si è ottenuto e quanto è durato.

In altre parole, non ha senso confrontare soltanto 20 U contro 50 U, ma piuttosto il risultato di una procedura con il risultato di un’altra.

Rapidità, durata e “diffusione”: dove la differenza esiste davvero

Nessun preparato a base di tossina botulinica rilassa il muscolo nel momento stesso dell’iniezione. Serve tempo perché la neurotossina si leghi alla terminazione nervosa e interferisca con il rilascio di acetilcolina. Nei fogli illustrativi questo processo viene descritto in modi diversi. Per BOTOX Cosmetic è indicato che la denervazione chimica iniziale compare approssimativamente dopo 1-2 giorni e che la sua intensità aumenta durante la prima settimana. Per Xeomin, l’inizio mediano dell’effetto propriamente clinico è indicato nell’arco di 2-7 giorni. Sono criteri di valutazione diversi, quindi usare questi numeri per costruire una classifica di rapidità tra Botox e Xeomin sarebbe scorretto.

Una situazione simile riguarda Dysport. Spesso gli viene attribuito un inizio d’azione più rapido e, in alcuni studi, una differenza tra i farmaci nei primi giorni è stata effettivamente osservata. In altri confronti, però, a iniziare ad agire più rapidamente era un’altra tossina. Nella pratica non esiste una sequenza stabile del tipo “Dysport primo, Botox secondo, Xeomin terzo”. La zona trattata, la dose, l’attività muscolare e lo schema di iniezione per quella specifica persona contano più di una differenza di qualche giorno tra le medie degli studi.

Anche per la durata non funziona una tabella semplice del tipo “lungo — medio — breve”. Per i preparati classici di tipo A, l’effetto estetico spesso si mantiene per circa tre-quattro mesi. Nel foglio illustrativo di BOTOX Cosmetic per la zona glabellare è indicata una durata di circa 3-4 mesi; per Xeomin il periodo tipico d’azione è descritto come 12-16 settimane. Non si tratta di una data di scadenza dell’effetto: la mobilità dei muscoli ritorna gradualmente. Daxxify rappresenta un caso a parte. In ampi studi di fase III sulle rughe glabellari, dopo l’iniezione di 40 U, il tempo mediano di mantenimento del risultato al livello “rughe assenti o lievi” è stato di circa 24 settimane. Quindi può davvero essere preso in considerazione se una delle priorità è un effetto più duraturo proprio in questa zona. Non è però corretto estendere automaticamente queste 24 settimane alla fronte, alle “zampe di gallina” o a qualsiasi altra area: lo scenario estetico studiato e registrato per Daxxify negli Stati Uniti è quello delle rughe glabellari.

E anche qui si capisce perché le unità non possono essere interpretate alla lettera: 40 U di Daxxify non lo rendono “due volte più forte” di 20 U di Botox.

Per maggiori dettagli su quando inizia ad agire il botox e quanto dura l’effetto, leggi l’altro articolo di Cosmet.info.

Ancora più miti sono nati intorno alla “diffusione” del farmaco. Su internet si trova spesso una sorta di mappa già pronta: Dysport si diffonderebbe di più, Botox agirebbe in modo più localizzato e Xeomin sarebbe il più “preciso”. Da qui derivano consigli come scegliere una tossina per una fronte ampia e un’altra per l’area perioculare. Uno schema del genere semplifica eccessivamente ciò che accade dopo l’iniezione. L’area locale di indebolimento muscolare ha effettivamente una certa estensione. Ma su di essa influiscono la dose, la concentrazione, il volume della soluzione iniettata, il numero di punti, la loro posizione e l’anatomia del muscolo. 

Un piccolo studio ha mostrato che, se la stessa quantità di onabotulinumtoxinA viene diluita maggiormente e iniettata in un volume più grande, il farmaco può diffondersi su un’area muscolare più ampia. In nove partecipanti su dieci l’area dell’effetto era circa del 50% più grande. A volte è proprio necessaria una zona di indebolimento più ampia. In un’altra regione anatomica, invece, anche una minima azione indesiderata su un muscolo vicino può modificare la posizione del sopracciglio o della palpebra. Il compito del medico non è trovare una tossina che “non si sposta da nessuna parte”, ma ottenere l’effetto desiderato esattamente nella zona pianificata.

Per questo il rischio di ptosi o asimmetria non può essere risolto soltanto scegliendo un brand. Contano molto di più l’anatomia del singolo volto, i punti di iniezione, la dose, il volume e la tecnica di somministrazione.

Xeomin senza proteine complessanti: significa un minor rischio di “assuefazione”?

Xeomin si distingue effettivamente da Botox e Dysport per la composizione. Durante la produzione di incobotulinumtoxinA, la neurotossina attiva viene separata dalle altre proteine del complesso botulinico; per questo il farmaco contiene una neurotossina con massa molecolare di 150 kDa senza le cosiddette proteine complessanti, o accessory proteins. Proprio per questo Xeomin viene spesso chiamato “tossina botulinica pura”. Ciò non significa che negli altri preparati siano presenti impurità indesiderate: si tratta di una diversa composizione proteica dei prodotti finiti.

Questa differenza ha un significato pratico? Se ne parla soprattutto in relazione all’immunogenicità, cioè alla capacità del farmaco di indurre la formazione di anticorpi.

La neurotossina botulinica è una proteina e, in determinate condizioni, il sistema immunitario può produrre anticorpi neutralizzanti contro di essa. Se questi diventano sufficienti, la tossina si lega peggio al proprio bersaglio, quindi il risultato delle iniezioni si indebolisce o scompare. È proprio questo che nel linguaggio comune viene talvolta chiamato “assuefazione al botox”, anche se sarebbe più corretto parlare di insensibilità immunitaria secondaria o resistenza.

L’assenza di proteine complessanti riduce il carico proteico complessivo del farmaco, perciò incobotulinumtoxinA è considerato un preparato con un potenziale immunogenico molto basso. Questa è una delle sue reali caratteristiche farmaceutiche. Tuttavia, in medicina estetica la differenza conta meno di quanto possa sembrare dalla pubblicità: in questo ambito i moderni preparati di tossina botulinica di tipo A vengono utilizzati in dosi relativamente basse, e gli anticorpi neutralizzanti dopo procedure cosmetiche si formano raramente.

Quindi Xeomin non può essere definito un farmaco verso il quale sia impossibile sviluppare resistenza, così come è sbagliato pensare che Botox o Dysport, dopo alcuni anni di utilizzo, debbano necessariamente “smettere di funzionare”.

Il rischio di formazione di anticorpi neutralizzanti aumenta soprattutto con l’aumentare della quantità totale di tossina, con somministrazioni ripetute frequenti e con dosi elevate. Proprio per questo il problema della resistenza immunitaria è molto più rilevante in neurologia e in altri ambiti terapeutici, dove la tossina botulinica può essere somministrata per anni a dosi di gran lunga superiori a quelle estetiche.

Per il paziente che si sottopone a trattamenti cosmetologici, la conclusione importante è un’altra: se dopo una procedura la tossina botulinica improvvisamente ha agito meno, gli anticorpi sono tutt’altro che la spiegazione più probabile. Molto più spesso la causa sta nella dose, nella scelta dei muscoli e dei punti di iniezione, nella tecnica, nell’attività mimica individuale o semplicemente nel fatto che il risultato viene valutato troppo presto. Analizziamo più in dettaglio le possibili cause nell’articolo “Perché il botox non ha funzionato o l’effetto è scomparso rapidamente”.

Per lo stesso motivo non c’è bisogno di alternare regolarmente Botox, Dysport e Xeomin “per evitare che l’organismo si abitui”. Questa rotazione, di per sé, non è un metodo di prevenzione della resistenza. Se invece si sono già formati veri anticorpi neutralizzanti contro la tossina botulinica di tipo A, un semplice cambio di marchio non risolve il problema. Il sistema immunitario reagisce alla neurotossina in sé, non al nome del farmaco sul flaconcino.

Perciò una situazione del tipo “Botox ha smesso di funzionare: proviamo Dysport o Xeomin” non dimostra ancora una resistenza. Prima bisogna capire se l’organismo sia davvero diventato insensibile alla tossina o se la causa del risultato debole sia molto più semplice.

Quale tossina botulinica scegliere

Se un determinato preparato è già stato usato più volte e il risultato è stato stabilmente soddisfacente, di solito non c’è motivo di cambiarlo soltanto per provare un altro nome commerciale. Allo stesso tempo, esistono situazioni in cui le caratteristiche di uno specifico farmaco possono davvero influenzare la scelta.

Se la priorità principale è la durata dell’effetto, nella correzione della regione tra le sopracciglia si può discutere l’uso di Daxxify, se è registrato e disponibile nel proprio Paese. Per daxibotulinumtoxinA esistono dati clinici su una durata più lunga dell’effetto dopo una singola procedura rispetto a quanto di solito ci si aspetta dai preparati classici di tossina botulinica di tipo A.

Se esiste un sospetto fondato di resistenza immunitaria secondaria o se una persona riceve da anni grandi dosi ripetute di tossina botulinica per indicazioni mediche, la composizione e l’immunogenicità del farmaco assumono maggiore importanza. In una situazione del genere può essere rilevante una caratteristica di Xeomin: incobotulinumtoxinA non contiene proteine complessanti. Per le comuni iniezioni estetiche, questo criterio raramente diventa decisivo.

Bisogna considerare anche le indicazioni registrate. Per esempio, negli Stati Uniti Xeomin è approvato per la correzione delle rughe glabellari, delle rughe orizzontali della fronte e delle rughe cantali laterali, mentre per Dysport, Jeuveau, Letybo e Daxxify l’indicazione estetica resta quella delle rughe glabellari. Questo è importante per i protocolli ufficiali, ma non crea una classifica universale dei farmaci.

Non meno importanti sono la provenienza legale del farmaco, la sua registrazione nel proprio Paese e il rispetto delle condizioni di conservazione. E quando si confrontano i costi, è meglio guardare non al prezzo di una singola unità, ma al costo complessivo della correzione della zona desiderata: le unità dei diversi preparati non sono intercambiabili.

La scelta finale dipende anche da che cosa si vuole correggere esattamente: rughe glabellari, linee orizzontali della fronte, “zampe di gallina”, posizione delle sopracciglia o un’altra zona. Come agisce la tossina botulinica sui muscoli del viso, che cosa può correggere e dove finiscono le possibilità del metodo, lo abbiamo approfondito nell’articolo “Botox per il viso: come funziona la tossina botulinica, possibilità e limiti della botulinoterapia”.

Per questo, durante la consulenza, è più utile chiedere non “qual è il botox più forte?”, ma quale farmaco viene proposto per il vostro caso specifico, perché è stato scelto e quanto costerà la correzione completa.

Fonti

1. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
2. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DYSPORT (abobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
3. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. XEOMIN (incobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
4. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. JEUVEAU (prabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
5. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. LETYBO (letibotulinumtoxinA-wlbg): Prescribing Information.
6. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DAXXIFY (daxibotulinumtoxinA-lanm): Prescribing Information.
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