Im Alltag werden Injektionen verschiedener Botulinumtoxin-Präparate oft als „Botox“ bezeichnet. Tatsächlich ist Botox der Handelsname eines bestimmten Präparats mit OnabotulinumtoxinA, während die Botulinumtherapie eine Methode ist, bei der Botulinumtoxine eingesetzt werden. In der ästhetischen Medizin sind vor allem Präparate mit Botulinumtoxin Typ A von Bedeutung.

Ihr Angriffspunkt ist nicht die Falte selbst, sondern die neuromuskuläre Übertragung. Das Präparat verringert vorübergehend die Aktivität eines ausgewählten Muskels, daher wird das am besten vorhersagbare Ergebnis dort erzielt, wo die Veränderungen direkt mit der Mimik zusammenhängen. Volumenverlust, Gewebeerschlaffung, Lichtschäden oder eine tiefe statische Falte haben andere Mechanismen und können nicht allein durch eine Abschwächung des Muskels korrigiert werden.

Bei der Planung einer Botulinumtherapie ist nicht entscheidend, wie viele Falten entfernt werden sollen. Wichtig sind die Ursache ihres Entstehens, die Muskelaktivität in Ruhe und Bewegung, die Position von Brauen und Lidern, eine bestehende Asymmetrie, anatomische Besonderheiten sowie das Ausmaß der Korrektur, das die jeweilige Person benötigt.

In diesem Artikel beziehen wir uns mehrfach auf Daten zu BOTOX Cosmetic (OnabotulinumtoxinA), da für dieses Präparat eine ausführliche öffentliche klinische und regulatorische Dokumentation verfügbar ist. In der amerikanischen FDA-Fachinformation sind Daten aus klinischen Studien für konkrete ästhetische Areale, registrierte Injektionsschemata, Dosierungen und die Häufigkeit unerwünschter Reaktionen aufgeführt. Daher wird BOTOX Cosmetic hier als gut dokumentiertes Beispiel verwendet und nicht als Maßstab für alle Botulinumtoxin-Präparate. Seine Dosen, Einheiten und Schemata können nicht automatisch auf andere Präparate übertragen werden.

Wie Botulinumtoxin wirkt

Damit sich ein Skelettmuskel zusammenzieht, muss die Nervenendigung Acetylcholin an der neuromuskulären Synapse freisetzen. Botulinumtoxin Typ A unterbricht genau diesen Schritt der Signalübertragung: Im präsynaptischen Nervenende spaltet es das Protein SNAP-25, das für die Freisetzung von Acetylcholin erforderlich ist. Dadurch erreicht ein schwächeres Signal die Muskelfasern, und der Muskel kontrahiert weniger aktiv.

Dieser Effekt wird als lokale partielle chemische Denervierung bezeichnet. Es handelt sich weder um eine mechanische „Stilllegung“ des Muskels noch um dessen dauerhafte Ausschaltung. Die neuromuskuläre Übertragung stellt sich allmählich wieder her, deshalb ist die Wirkung von Botulinumtoxin zeitlich begrenzt.

Im Gesicht hängt das Ergebnis auch vom Kräfteverhältnis zwischen verschiedenen Muskeln ab, die in entgegengesetzte Richtungen wirken können. Die Position der Brauen und die Art der Mimik hängen von diesem Gleichgewicht ab. Der Frontalis hebt die Brauen an. Der Corrugator supercilii zieht ihren medialen Anteil nach unten und zur Mitte, der Procerus zieht den medialen Brauenbereich nach unten, und der Orbicularis oculi ist an der Senkung der Braue beteiligt, insbesondere ihres lateralen Anteils. Gleichzeitig erzeugt die Kontraktion dieser Muskeln typische mimische Linien: horizontale auf der Stirn, vertikale in der Glabella und laterale Falten um die Augen.

Die Abschwächung eines Muskels kann die Falten über ihm verändern und zugleich das Gleichgewicht des gesamten Systems beeinflussen. Besonders deutlich zeigt sich das am Beispiel des Frontalis. Bei manchen Menschen ist er selbst bei gewohnter Gesichtsmimik aktiv: Die Person hebt unbewusst die Brauen an, etwa um ihre tiefe Ausgangsposition oder einen Gewebeüberschuss am Oberlid zu kompensieren. Wird der Frontalis in einer solchen Situation zu stark geschwächt, können die Brauen absinken, und die obere Gesichtshälfte wirkt schwerer. Das ist nicht dasselbe wie eine echte Ptosis des Oberlids: Verändert wird vor allem die Position der Braue und des Gewebes darüber.

Bei einer anderen Person kann die Brauenposition in Ruhe deutlich weniger von einer dauerhaften Aktivität des Frontalis abhängen, und der Muskel wird vor allem dann aktiv, wenn sie die Brauen anhebt. In einem solchen Fall kann eine moderate Verringerung seiner Aktivität in erster Linie die Bewegungsamplitude und die Ausprägung horizontaler Linien reduzieren, während die Veränderung der Brauenposition in Ruhe weniger auffällt. Wichtig sind auch die Stirnhöhe, die Form und Ausgangsposition der Brauen, die Verteilung der Aktivität innerhalb des Frontalis selbst sowie die Stärke der Muskeln, die die Brauen nach unten ziehen. Genau deshalb kann dasselbe „Schema für die Stirn“ bei verschiedenen Menschen zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.

Diese Wechselwirkung wird auch in standardisierten Behandlungsschemata berücksichtigt. In der amerikanischen Fachinformation zu BOTOX Cosmetic wird empfohlen, horizontale Stirnlinien zusammen mit der Glabellaregion zu behandeln, um das Risiko einer Brauenptosis zu senken. Anatomisch berücksichtigt ein solches Schema die gegensätzliche Wirkung der Muskeln: Wenn der Frontalis, der die Braue anhebt, abgeschwächt wird, reduziert man gleichzeitig die Aktivität eines Teils der Glabellamuskeln, die sie nach unten ziehen. Bei der Wahl der Injektionspunkte verlangt die Fachinformation außerdem, die Größe der Stirn und die Verteilung der Frontalis-Aktivität zu berücksichtigen. Das ist ein anschauliches Beispiel dafür, warum das Ergebnis einer Botulinumtherapie durch die funktionelle Anatomie des jeweiligen Gesichts bestimmt wird und nicht durch die Dosis des Präparats allein.

Was mit Botulinumtoxin korrigiert werden kann – und was nicht

Die Hauptaufgabe der Botulinumtherapie ist die Korrektur dynamischer Falten, die beim Stirnrunzeln, Anheben der Brauen, Zusammenkneifen der Augen oder Lächeln entstehen oder deutlich sichtbarer werden. Wenn die Stärke der entsprechenden Kontraktion vermindert wird, legt sich die Haut über dem Muskel weniger stark in Falten.

Bei statischen Linien ist die Situation komplexer. Wenn eine Falte bereits in Ruhe sichtbar bleibt, wird sie sowohl durch wiederholte Muskelbewegungen als auch durch Veränderungen der Haut selbst aufrechterhalten. Die Verringerung des wiederholten Faltens kann die Linie weniger ausgeprägt erscheinen lassen, doch eine tiefe statische Falte muss auch nach einer gut durchgeführten Botulinumtherapie nicht verschwinden.

  • Glabella. Die wichtigsten Zielmuskeln sind Corrugator supercilii und Procerus. Die Abschwächung ihrer Aktivität verringert die Ausprägung der Linien beim Stirnrunzeln. Wenn sich die Glabellafalte bereits tief in der Haut eingeprägt hat und auch ohne Mimik gut sichtbar ist, kann das Ergebnis unvollständig sein.
  • Stirn. Horizontale Linien hängen in erster Linie mit der Aktivität des Frontalis zusammen. Derselbe Muskel hebt aber auch die Brauen an, daher ist es hier besonders wichtig, ihre Ausgangsposition zu beurteilen und zu verstehen, ob die Person den Stirnmuskel für ein dauerhaft kompensatorisches Anheben der Brauen nutzt.
  • Lateraler Bereich um die Augen. „Krähenfüße“ stehen mit der Aktivität des lateralen Anteils des Orbicularis oculi beim Zusammenkneifen der Augen und beim Lächeln in Zusammenhang. Botulinumtoxin wirkt auf die muskuläre Komponente dieser Linien, beseitigt jedoch weder Lichtschäden noch Elastizitätsverlust oder sämtliche feinen Hautfältchen um die Augen.
  • Platysma. Seine Kontraktion kann vertikale Stränge am Hals bilden und die Kontur des Unterkiefers beeinflussen. Seit 2024 gehört die Korrektur mäßig ausgeprägter und ausgeprägter Platysmastränge in den USA zu den registrierten ästhetischen Indikationen von BOTOX Cosmetic.
  • Weitere Areale. In der Praxis wird Botulinumtoxin auch für einzelne Aufgaben im unteren Gesichtsdrittel, im Kinnbereich, um den Mund, in den Kaumuskeln und in anderen Muskelgruppen eingesetzt. Der Zulassungsstatus einer konkreten Methode hängt jedoch vom Präparat und vom Land ab, und ein Teil der verbreiteten ästhetischen Anwendungen bleibt off-label.

Es gibt auch grundsätzlich andere Arten altersbedingter Veränderungen. Botulinumtoxin stellt verlorenes Volumen nicht wieder her, schafft keine strukturelle Stütze, verlagert Fettkompartimente nicht in ihre Ausgangsposition zurück und verbessert nicht die Qualität der dermalen Matrix. Deshalb können eine Einsenkung, eine Falte oder eine Konturveränderung ähnlich aussehen, aber je nach Ursache unterschiedliche Ansätze erfordern.

Die Frage „Was ist besser – Botox oder Filler“ ist für sich genommen nicht korrekt. Botulinumtoxin verändert die Muskelaktivität, während Filler zur Arbeit mit Volumen und struktureller Gewebeunterstützung eingesetzt werden.

Auch die Stärke des Effekts wird individuell geplant. Eine vollständig glatte Stirn und maximal eingeschränkte Mimik sind kein universelles Kriterium für eine gelungene Behandlung. Die Veränderung der Muskelaktivität kann die Brauenposition, die Symmetrie und den Gesichtsausdruck beeinflussen. Daher sollte das Ergebnis immer zusammen mit der Ausgangsanatomie, den Proportionen und dem Erhalt einer natürlichen Mimik beurteilt werden. Diesen Ansatz haben wir ausführlicher im Beitrag über das natürliche Ergebnis in der ästhetischen Medizin behandelt.

Wie die Behandlung geplant wird und wann das Ergebnis beurteilt wird

Vor den Injektionen wird das Gesicht sowohl in Ruhe als auch bei aktiver Mimik beurteilt. Neben der Lage der Falten betrachtet die Ärztin oder der Arzt, wie die Person die Stirn runzelt, die Brauen anhebt, die Augen zusammenkneift und lächelt, ob die rechte und linke Gesichtshälfte gleich arbeiten, wie die Brauen in Ruhe stehen und wie aktiv die Muskeln in die Bewegung eingebunden sind.

Eine bestehende Asymmetrie sollte vor der Behandlung dokumentiert werden. Botulinumtoxin kann sie verändern, aber das bloße Vorhandensein einer Asymmetrie nach den Injektionen bedeutet noch nicht, dass sie durch die Behandlung entstanden ist. Ebenso werden vor der Injektion die Brauenposition und der Grad beurteilt, in dem sie von einer dauerhaften Frontalis-Aktivität abhängt.

Auch das konkrete Präparat ist wichtig. Die Einheiten der biologischen Aktivität von BOTOX Cosmetic sind spezifisch für dieses Präparat und seine Methode der Aktivitätsbestimmung und können nicht direkt in Einheiten eines anderen Botulinumtoxins umgerechnet werden. Einen entsprechenden Hinweis enthalten auch die Fachinformationen anderer Präparate. Deshalb liefert der Satz „Mir wurden 30 Einheiten injiziert“ ohne Angabe des Präparats, des Areals und des Behandlungsschemas nur sehr wenige Informationen über die tatsächliche Stärke der Korrektur. Mehr dazu im Beitrag Botox, Dysport und Xeomin: Worin sich die Präparate unterscheiden und warum man ihre Einheiten nicht vergleichen kann.

Die Wirkung entwickelt sich nicht sofort. Die anfängliche chemische Denervierung nach der Injektion in die Glabellaregion tritt ungefähr nach ein bis zwei Tagen ein und verstärkt sich im Verlauf der ersten Woche. Für dieselbe Indikation beträgt die Wirkdauer etwa drei bis vier Monate.

Man sollte nicht allein aufgrund eines schwachen Ergebnisses auf eine „Resistenz gegen Botox“ schließen. Darauf wirken das Präparat, die Dosis, das gewählte Ziel, die Muskelaktivität, die Technik und der Zeitpunkt der Beurteilung ein. Neutralisierende Antikörper gegen Botulinumtoxin sind möglich, aber das ist ein separates Thema und keine universelle Erklärung für einen unzureichenden oder kurzen Effekt. Darauf gehen wir im Artikel Wann Botox zu wirken beginnt, wie lange es hält und warum der Effekt schwach sein kann näher ein.

Nach der Behandlung erhalten Patientinnen und Patienten nicht selten lange Listen mit Einschränkungen: nicht hinlegen, nicht trainieren, keinen Alkohol trinken, keine Sauna besuchen, keine Massage oder kosmetischen Behandlungen durchführen. Der Begründungsgrad solcher Empfehlungen ist unterschiedlich, und ein Teil davon hängt von der klinischen Situation ab. Daher sollten Regeln nach der Behandlung gesondert betrachtet werden.

Sicherheit: erwartbare Reaktionen, Kontraindikationen und Komplikationen

Die Botulinumtherapie ist ein medizinisches Injektionsverfahren. Schmerzen oder Empfindlichkeit an der Einstichstelle, eine leichte Schwellung, Rötung oder ein Bluterguss hängen in erster Linie mit der Injektion selbst zusammen. Sie müssen von einer unerwünschten pharmakologischen Wirkung unterschieden werden, bei der der Zielmuskel übermäßig geschwächt wird oder die Wirkung benachbarte Strukturen erfasst.

Für das obere Gesichtsdrittel können klinisch relevante lokale Probleme eine Ptosis des Oberlids oder der Braue, eine unerwünschte Veränderung ihrer Position sowie eine Asymmetrie sein. Das Risiko hängt von der Anatomie, der Ausgangsmimik, dem Areal, der Dosis, den Injektionspunkten und der Ausbreitung der Präparatewirkung ab.

Zahlen aus klinischen Studien helfen, das Ausmaß des Risikos zu verstehen, müssen aber richtig gelesen werden. In den Studien zu BOTOX Cosmetic, die in die amerikanische Fachinformation aufgenommen wurden, wurde bei der Behandlung von Glabellafalten eine Ptosis des Oberlids bei 3 % der Teilnehmenden registriert, die das Präparat erhielten. In Studien zur Korrektur der Stirn zusammen mit der Glabella wurde über Kopfschmerzen bei 9 %, Lidptosis bei 2 % und Brauenptosis bei 2 % berichtet. Bei der Behandlung lateraler Falten um die Augen wurde ein Lidödem in etwa 1 % der Fälle registriert. Näher betrachten wir diese Situationen im Artikel über Komplikationen nach Botox: Ptosis, Asymmetrie, „schwere Brauen“ und andere unerwünschte Reaktionen.

Kontraindikationen und Situationen, die besondere Vorsicht erfordern, sind unterschiedliche Kategorien. In der amerikanischen Fachinformation zu BOTOX Cosmetic zählen zu den Kontraindikationen eine bekannte Überempfindlichkeit gegen Botulinumtoxin oder Bestandteile des Präparats sowie eine Infektion an der geplanten Injektionsstelle. Neuromuskuläre Erkrankungen, Schluck- oder Atemstörungen sowie Arzneimittel, die die neuromuskuläre Übertragung beeinflussen können, erfordern eine gesonderte Beurteilung. In der Fachinformation werden Aminoglykoside und andere Mittel, die die neuromuskuläre Übertragung stören können, sowie Muskelrelaxanzien ausdrücklich genannt. Daher ist die populäre Formel „Botox darf man nicht mit Antibiotika kombinieren“ ungenau: Antibiotika sind eine große Gruppe, und entscheidend sind das konkrete Präparat und die klinische Situation.

Für die Schwangerschaft liegen keine ausreichenden Daten beim Menschen vor, die eine Risikobewertung für BOTOX Cosmetic erlauben würden. Für die Stillzeit weist die Fachinformation ebenfalls auf das Fehlen von Daten zum Übergang des Präparats in die Muttermilch, zu Auswirkungen auf das Kind und auf die Milchproduktion hin. Das ist kein Beweis für einen Schaden, aber auch keine Grundlage, die Anwendung als nachgewiesen sicher anzusehen.

Für Botulinumtoxine gilt eine klassenbezogene Warnung vor einer möglichen Ausbreitung der Wirkung über die Injektionsstelle hinaus. Zu den beschriebenen Symptomen gehören generalisierte Muskelschwäche, Doppeltsehen, Ptosis sowie Schluck-, Sprech- und Atemstörungen. Solche Symptome können Stunden oder Wochen nach der Injektion auftreten; Schluck- oder Atemstörungen erfordern unverzüglich medizinische Hilfe.

Die Möglichkeiten der Botulinumtherapie werden nicht durch das bloße Vorhandensein einer Falte bestimmt, sondern durch ihren Mechanismus. Wenn die Hauptursache eine übermäßige oder unerwünschte Muskelaktivität ist, ermöglicht Botulinumtoxin deren gezielte Verringerung. Wenn das Problem überwiegend mit der Hautstruktur, Volumenverlust oder der Gewebeposition zusammenhängt, sind die Möglichkeiten der Methode grundsätzlich begrenzt.

Quellen

  1. U.S. Food and Drug Administration. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA) for injection: Full Prescribing Information. Revised October 2024.
  2. Schiavo G, Santucci A, DasGupta BR, et al. Botulinum neurotoxins serotypes A and E cleave SNAP-25 at distinct COOH-terminal peptide bonds. FEBS Lett. 1993;335(1):99-103.
  3. Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al. Global Aesthetics Consensus: Botulinum Toxin Type A—Evidence-Based Review, Emerging Concepts, and Consensus Recommendations for Aesthetic Use, Including Updates on Complications. Plast Reconstr Surg. 2016;137(3):518e-529e.
  4. Bertucci V, Carruthers JD, Sherman DD, et al. Integrative Assessment for Optimizing Aesthetic Outcomes When Treating Glabellar Lines With Botulinum Toxin Type A: An Appreciation of the Role of the Frontalis. Aesthet Surg J. 2023;43(Suppl 1):S19-S31.
  5. Kwon IJ, Lee W, Moon HJ, Lee SE. Dynamic Evaluation of Skin Displacement by the Frontalis Muscle Contraction Using Three-Dimensional Skin Displacement Vector Analysis. Yonsei Med J. 2023;64(7):440-447.
  6. Jankovic J, Carruthers J, Naumann M, et al. Neutralizing Antibody Formation with OnabotulinumtoxinA (BOTOX) Treatment from Global Registration Studies across Multiple Indications: A Meta-Analysis. Toxins. 2023;15(5):342.