Botox, Dysport ili Xeomin: po čemu se razlikuju preparati botulinum toksina i je li neki „jači”

Botox, Dysport, Xeomin, kao i noviji Jeuveau, Daxxify, Letybo i drugi pripravci pripadaju istoj velikoj skupini. Njihovo djelovanje temelji se na botulinum toksinu tipa A: nakon injekcije on privremeno smanjuje prijenos signala sa živca na mišić, pa se odabrani mišić slabije kontrahira. Tu sličnosti ne prestaju, ali ti pripravci ipak nisu isti.

Razlikuju se prema tehnologiji proizvodnje, pročišćavanju i stabilizaciji, sastavu gotovog proizvoda, metodi određivanja biološke aktivnosti, preporučenim dozama i registriranim indikacijama. Zbog toga čak ni riječ „jedinica” kod različitih toksina ne znači posve isto.

Zato pitanje „što je jače — Botox ili Dysport?” nema jednostavan odgovor. Najprije treba razumjeti što točno uspoređujemo: dozu, brzinu pojave učinka, područje mišićnog slabljenja, stupanj ograničenja mimike ili trajanje rezultata.

Ista zona, ali različite jedinice

Naziv Botox toliko se uvriježio u svakodnevnom govoru da se njime često naziva bilo koja botulinoterapija. Zapravo je BOTOX Cosmetic konkretan pripravak onabotulinumtoxinA. Dysport sadrži abobotulinumtoxinA, a Xeomin incobotulinumtoxinA. Postoje i drugi pripravci botulinum toksina tipa A: Jeuveau, Letybo, Daxxify. Svi djeluju prema sličnom načelu, ali imaju vlastiti sustav doziranja. I upravo tu najčešće nastaje zabuna.

Jedinica botulinum toksina nije mililitar niti određena količina tvari prema težini. Ona označava biološku aktivnost pripravka. Mililitri pokazuju samo volumen otopine koja se ubrizgava.

Primjerice, u štrcaljki može biti 0,1 ml otopine Botoxa, ali u tih 0,1 ml nalazit će se određeni broj jedinica — ovisno o koncentraciji u kojoj je pripravak pripremljen. Zato izrazi „ubrizgano je 20 jedinica” i „ubrizgano je 0,5 ml” opisuju različite stvari: prvi govori o dozi pripravka, a drugi o volumenu tekućine.

Još jedan važan detalj: jedinica Botoxa nije jednaka jedinici Dysporta ili bilo kojeg drugog botulinum toksina. Svaki proizvođač određuje biološku aktivnost svojeg pripravka prema vlastitoj standardiziranoj metodi. Zato se jedinice različitih pripravaka službeno ne smatraju međusobno zamjenjivima.

To se dobro vidi na dozama za jednu te istu zonu — glabelarne bore između obrva.

Te brojke ne znače da je 50 U Dysporta dva i pol puta „jače” od 20 U Botoxa ili da je 40 U Daxxifyja dvostruko veća količina pripravka. To su jednostavno različiti sustavi mjerenja aktivnosti. Može se to približno zamisliti kao različite temperaturne ljestvice: 20 stupnjeva Celzija i 68 stupnjeva Fahrenheita različite su brojke, ali opisuju istu temperaturu. Kod botulinum toksina analogija nije potpuna jer među pripravcima ne postoji jedan točan univerzalni faktor preračunavanja, ali načelo je isto: sama brojka bez naziva pripravka gotovo ništa ne govori. Zato situacija „prije su mi ubrizgali 50 jedinica, a sada samo 20” ne znači da je ovaj put doza bila manja. Ako se prije koristio Dysport, a sada Botox ili Xeomin, brojke se jednostavno ne mogu izravno uspoređivati.

U kliničkoj praksi liječnici se vode preporučenim dozama konkretnog pripravka i vlastitim iskustvom rada s njim. Postoje praktični omjeri koji pomažu pri prelasku s jednog toksina na drugi, ali za pacijenta se oni ne bi trebali pretvoriti u kućni „kalkulator jedinica”. Mnogo je korisnije zapamtiti nešto drugo: koji je pripravak korišten, u kojoj zoni, koja je doza upravo tog pripravka ubrizgana, kakav je bio rezultat i koliko je trajao.

Dakle, ne treba uspoređivati samo 20 U naspram 50 U, nego rezultat jednog postupka s rezultatom drugog.

Brzina, trajanje i „širenje”: gdje razlika doista postoji

Nijedan pripravak botulinum toksina ne opušta mišić u trenutku injekcije. Potrebno je vrijeme da se neurotoksin veže za živčani završetak i poremeti otpuštanje acetilkolina. U uputama se taj proces opisuje različito. Za BOTOX Cosmetic navodi se da početna kemijska denervacija nastaje približno nakon 1-2 dana, a njezin se intenzitet povećava tijekom prvog tjedna. Za Xeomin je medijan početka upravo kliničkog učinka naveden u rasponu od 2-7 dana. To su različiti kriteriji procjene, pa bi bilo pogrešno od tih brojki sastavljati rang-listu brzine Botoxa i Xeomina.

Slična je priča i s Dysportom. Često mu se pripisuje brži početak djelovanja, a u pojedinim istraživanjima razlika među pripravcima u prvim danima doista je pronađena. U drugim usporedbama brže je počinjao djelovati neki drugi toksin. U praksi ne postoji stabilan redoslijed „Dysport prvi, Botox drugi, Xeomin treći”. Zona, doza, mišićna aktivnost i sama shema injiciranja kod konkretne osobe važniji su od razlike od nekoliko dana između prosječnih rezultata istraživanja.

Ni kod trajanja ne funkcionira jednostavna tablica „dugo — srednje — kratko”. Kod klasičnih pripravaka tipa A estetski učinak često traje oko tri do četiri mjeseca. U uputi za BOTOX Cosmetic za glabelarnu zonu navodi se približno 3-4 mjeseca, dok je za Xeomin tipično razdoblje djelovanja opisano kao 12-16 tjedana. To nije datum završetka djelovanja: pokretljivost mišića vraća se postupno. Posebno se izdvaja Daxxify. U velikim ispitivanjima faze III za glabelarne bore nakon primjene 40 U medijan trajanja rezultata na razini „bez bora ili blage bore” iznosio je oko 24 tjedna. Dakle, o njemu se doista može razgovarati ako je jedan od prioriteta dulji učinak upravo u toj zoni. Tih 24 tjedna ne treba prenositi na čelo, „vrane noge” ili bilo koje druge zone: ispitani i registrirani estetski scenarij Daxxifyja u SAD-u jesu glabelarne bore.

I tu se ponovno vidi zašto se jedinice ne mogu čitati doslovno: 40 U Daxxifyja ne čini ga „dvostruko jačim” od 20 U Botoxa.

Više o tome kada botoks počinje djelovati i koliko traje učinak pročitajte u drugom materijalu Cosmet.info.

Još je više mitova nastalo oko „širenja” pripravka. Na internetu se često može naići na gotovo gotovu mapu: Dysport se navodno širi šire, Botox djeluje lokalnije, a Xeomin je „najprecizniji”. Iz toga proizlaze savjeti da se jedan toksin bira za veliko čelo, a drugi za područje oko očiju. Takva shema previše pojednostavljuje ono što se događa nakon injekcije. Lokalna zona mišićnog slabljenja doista ima određenu veličinu. No na nju utječu doza, koncentracija, volumen ubrizgane otopine, broj točaka, njihov položaj i anatomija mišića.

Malo istraživanje pokazalo je: ako se ista količina onabotulinumtoxinA jače razrijedi i ubrizga u većem volumenu, pripravak se može proširiti na veći dio mišića. U devet od deset sudionika zona učinka bila je približno 50% veća. Ponekad je šira zona slabljenja potrebna. U drugoj anatomskoj regiji čak i mali neželjeni učinak na susjedni mišić može promijeniti položaj obrve ili kapka. Zadatak liječnika nije pronaći toksin koji se „nigdje ne razlijeva”, nego postići željeni učinak upravo u planiranoj zoni.

Zato se rizik od ptoze ili asimetrije ne može riješiti samo izborom brenda. Mnogo veće značenje imaju anatomija konkretnog lica, točke, doza, volumen i tehnika primjene.

Xeomin bez kompleksotvornih proteina: znači li to manji rizik od „navikavanja”

Xeomin se doista razlikuje od Botoxa i Dysporta po sastavu. Tijekom proizvodnje incobotulinumtoxinA aktivni se neurotoksin odvaja od drugih proteina botulinskog kompleksa, pa pripravak sadrži neurotoksin molekulske mase 150 kDa bez takozvanih kompleksotvornih, odnosno accessory, proteina. Upravo se zbog toga Xeomin često naziva „čistim botulinum toksinom”. To ne znači da u drugim pripravcima postoje neželjene nečistoće: riječ je o različitom proteinskom sastavu gotovih proizvoda.

Ima li ta razlika praktično značenje? Prije svega o njoj se govori u vezi s imunogenošću — sposobnošću pripravka da potakne stvaranje protutijela.

Botulinski neurotoksin je protein i u određenim uvjetima imunosni sustav može na njega proizvesti neutralizirajuća protutijela. Ako ih postane dovoljno, toksin se slabije veže za svoju metu, pa rezultat injekcija slabi ili nestaje. Upravo se to u svakodnevnom govoru ponekad naziva „navikavanjem na botoks”, iako je točnije govoriti o sekundarnoj imunološkoj neosjetljivosti ili rezistenciji.

Izostanak kompleksotvornih proteina smanjuje ukupno proteinsko opterećenje pripravka, pa se incobotulinumtoxinA smatra pripravkom s vrlo niskim imunogenim potencijalom. To je jedna od njegovih stvarnih farmaceutskih osobitosti. Međutim, u estetskoj medicini ta je razlika manje važna nego što se može činiti iz reklama: suvremeni pripravci botulinum toksina tipa A ovdje se primjenjuju u relativno malim dozama, a neutralizirajuća protutijela nakon kozmetičkih postupaka stvaraju se rijetko.

Dakle, Xeomin se ne može nazvati pripravkom na koji je nemoguće razviti rezistenciju, kao što je pogrešno smatrati da će Botox ili Dysport nakon nekoliko godina primjene nužno „prestati djelovati”.

Rizik od stvaranja neutralizirajućih protutijela raste prije svega s povećanjem ukupne količine toksina, čestim ponovljenim primjenama i velikim dozama. Upravo je zato problem imunološke rezistencije znatno aktualniji u neurologiji i drugim terapijskim područjima, gdje se botulinum toksin može primjenjivati godinama u dozama mnogo većima od estetskih.

Za pacijenta iz kozmetološke prakse važniji je drugi zaključak: ako je nakon sljedećeg postupka botulinum toksin iznenada djelovao slabije, protutijela su daleko od najvjerojatnijeg objašnjenja. Mnogo je češće razlog u dozi, izboru mišića i točaka primjene, tehnici, individualnoj aktivnosti mimike ili jednostavno u tome što se rezultat procjenjuje prerano. Moguće uzroke detaljnije obrađujemo u materijalu „Zašto botoks nije djelovao ili je učinak brzo nestao”.

Iz istog razloga nema potrebe redovito izmjenjivati Botox, Dysport i Xeomin „da se organizam ne bi naviknuo”. Takva rotacija sama po sebi nije metoda prevencije rezistencije. Ako su se pak prava neutralizirajuća protutijela na botulinum toksin tipa A već stvorila, jednostavna promjena trgovačkog naziva neće riješiti problem. Imunosni sustav reagira na sam neurotoksin, a ne na naziv pripravka na bočici.

Zato situacija „Botox je prestao djelovati — pokušajmo s Dysportom ili Xeominom” još ne znači rezistenciju. Najprije treba utvrditi je li organizam doista postao neosjetljiv na toksin ili je razlog slabog rezultata mnogo jednostavniji.

Koji botulinum toksin odabrati

Ako se određeni pripravak već koristio nekoliko puta i rezultat je stabilno zadovoljavao, obično nema razloga mijenjati ga samo zbog drugog trgovačkog naziva. Istodobno postoje situacije u kojima svojstva konkretnog pripravka doista mogu utjecati na izbor.

Ako je glavni prioritet trajanje učinka, pri korekciji međubrvnog područja može se razgovarati o Daxxifyju, ako je registriran i dostupan u vašoj zemlji. Za daxibotulinumtoxinA postoje klinički podaci o duljem očuvanju učinka nakon jednog postupka nego što se obično očekuje od klasičnih pripravaka botulinum toksina tipa A.

Ako postoji opravdana sumnja na sekundarnu imunološku rezistenciju ili osoba godinama prima velike ponovljene doze botulinum toksina iz medicinskih razloga, sastav i imunogenost pripravka postaju važniji. U takvoj situaciji može biti važna osobitost Xeomina: incobotulinumtoxinA ne sadrži kompleksotvorne proteine. Za uobičajene estetske injekcije taj kriterij rijetko postaje presudan.

Treba uzeti u obzir i registrirane indikacije. Primjerice, u SAD-u je Xeomin odobren za korekciju međubrvnih, vodoravnih čeonih i lateralnih kantalnih bora, dok su za Dysport, Jeuveau, Letybo i Daxxify estetska indikacija i dalje glabelarne bore. To je važno za službene protokole, ali ne stvara univerzalnu rang-listu pripravaka.

Jednako su važni legalno podrijetlo pripravka, njegova registracija u vašoj zemlji i poštivanje uvjeta čuvanja. A pri usporedbi cijene bolje je gledati ne cijenu jedne jedinice, nego ukupnu cijenu korekcije potrebne zone: jedinice različitih pripravaka nisu međusobno zamjenjive.

Konačan izbor ovisi i o tome što točno treba korigirati: međubrvne bore, vodoravne linije čela, „vrane noge”, položaj obrva ili neku drugu zonu. Kako botulinum toksin djeluje na mišiće lica, što se njime može korigirati i gdje završavaju mogućnosti metode, detaljno smo obradili u materijalu „Botoks za lice: kako djeluje botulinum toksin, mogućnosti i ograničenja botulinoterapije”.

Zato je na konzultacijama korisnije pitati ne „koji je botoks najjači?”, nego koji se pripravak predlaže upravo za vaš problem, zašto je odabran i koliko će koštati potpuna korekcija.

Izvori

1. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
2. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DYSPORT (abobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
3. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. XEOMIN (incobotulinumtoxinA): Prescribing Information.
4. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. JEUVEAU (prabotulinumtoxinA): Prescribing Information.
5. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. LETYBO (letibotulinumtoxinA-wlbg): Prescribing Information.
6. U.S. Food and Drug Administration / DailyMed. DAXXIFY (daxibotulinumtoxinA-lanm): Prescribing Information.
7. Sattler G, Callander MJ, Grablowitz D, et al. Noninferiority of IncobotulinumtoxinA, Free from Complexing Proteins, Compared with Another Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Glabellar Frown Lines. Dermatol Surg. 2010.
8. Hsu TSJ, Dover JS, Arndt KA. Effect of Volume and Concentration on the Diffusion of Botulinum Exotoxin A. Arch Dermatol. 2004.
9. Carruthers JD, Fagien S, Joseph JH, et al. DaxibotulinumtoxinA for Injection for the Treatment of Glabellar Lines: Results from Each of Two Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Phase 3 Studies. Plast Reconstr Surg. 2020.
10. Bertucci V, Solish N, Kaufman-Janette J, et al. DaxibotulinumtoxinA for Injection Has a Prolonged Duration of Response in the Treatment of Glabellar Lines. J Am Acad Dermatol. 2020.
11. Rahman E, Alhitmi HK, Mosahebi A. Botulinum Toxin Type A Immunogenicity across Multiple Indications: An Overview Systematic Review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022.